Overflatisk infeksjon i mucosa i urinblære og urethra. Komplisert cystitt er cystitt hvor anatomiske eller andre forhold i eller utenfor urinveiene kan påvirke infeksjoner. Residiverende cystitt er tre eller flere tilfeller av cystitt i løpet av ett år. Komplisert cystitt er cystitt der anatomiske eller andre forhold hos pasienten kan påvirke forløpet, samt alle cystitter hos gravide, menn og barn, og ofte hos eldre pasienter.
MÅLSETTING
Ved ukomplisert cystitt gi antibiotika i bare tre døgn. Ved residiverende eller komplisert cystitt basere antibiotikabehandling på resultatet av resistensbestemmelse.
ETIOLOGI
Cystitt skyldes oppstigende infeksjon av bakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Ukomplisert cystitt skyldes oftest Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus er vanlig årsak hos kvinner i fertil alder. Ved komplisert cystitt er andre bakterier vanligere, f.eks. enterokokker, Proteus og Klebsiella. Residiverende cystitt skyldes vanligvis de samme bakteriene som ved ukomplisert cystitt, men risikoen for antibiotikaresistens hos bakteriene er større.
DIAGNOSTIKK
Symptomer og funn.
De vanligste symptomene er hyppige smertefulle vannlatinger, fornemmelse av at blæren ikke tømmes og smerter over symfysen. Urinen kan være illeluktende og av og til ses makroskopisk hematuri. Pasienten har sjelden feber. Mer ukarakteristiske symptomer forekommer også, som diaré og magesmerter.Menn og barn bør som regel utredes for underliggende årsaker til urinveisinfeksjon.
Laboratorieundersøkelser.
Pyuri og bakteriuri påvises ved mikroskopi eller strimmelundersøkelse (esterase- og nitrittest). Det er viktig at undersøkelsen utføres på urin som har stått minst to timer i blæren. Midtstrømsprøve av morgenurin er det beste.
Bakteriologisk undersøkelse
Ved residiverende og komplisert cystitt og cystitt hos menn bør bakteriologisk undersøkelse utføres.
Ideelt sett bør urinen undersøkes innen fire timer etter vannlating. Hvis dette ikke er mulig, skal den oppbevares i kjøleskap til den kan sendes. Ved transporttid over fire timer brukes borsyreglass. Dyppekultur er en dårligere undersøkelse fordi ikke alle urinveispatogene bakterier vokser like godt på mediet, og fordi et resultat som vurderes positivt kan skyldes forurensning. Metoden kan likevel være aktuell ved transporttid mer enn et døgn. Dyppekulturen inkuberes over natten ved 37 0C og innsendes hvis den vurderes som positiv.
Nitrittest.
Urinveispatogene gramnegative staver danner nitritt, men en positiv nitrittest er betinget av at urinen har stått i blæren i minst fire timer hvilket er vanskelig ved pollakisuri. En positiv nitrittest har således høy prediktiv verdi for urinveisinfeksjon, men en negativ test kan ikke utelukke UVI.
Leukocyttest.
En positiv test tyder på pyuri eller forurensing med uretral- eller vaginalsekret. En positiv leukocyttest sier derfor lite om det foreligger UVI eller ikke (lav spesifisitet). Omvendt sannsynliggjør en negativ test at det ikke foreligger UVI (høy sensitivitet). Urinmikroskopi.
Urinmikroskopi
brukes ved mistanke om pyelonefritt, ved hematuri, mistanke om kontaminering av urinen med vaginalsekret, og når det er divergens mellom resultat av strimmelundersøkelse og pasientens symptomer.
Sylindre og celler påvises lettest i farget og sentrifugert urin og mikroskopi av sedimentet ved 400 gangers forstørrelse. Diagnostisk grense for pyuri varierer, men ligger over én leukocytt per synsfelt i usentrifugert urin.
Differensialdiagnoser
- Genitale infeksjoner (herpes og klamydia (seksuelt aktive særlig under 30 år))
- Prostatitt: smerter nederst i ryggen og i perineum, eventuelt med feber og frostanfall
ANTIBIOTIKABEHANDLING VED KOMPLISERT CYSTITT
Akutt komplisert cystitt behandles med antibiotika i fem til syv døgn. Behandlingen kan justeres mot resistensfunn ved bakteriell dyrkning av pasientens urin. Behandlingen bør
kontrolleres med hensyn til symptomer og bakteriuri.
Behandling
Trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg vesp
Nitrofurantoin 50 mg x 3
Pivmecillinam 200 mg x 3
Behandlingslengde er 5 til 7 døgn etter alvorlighetsgrad og behandlingsrespons
Behandling av eldre:
Antibiotikavalget er det samme som hos yngre, men behandlingen gis i 7 døgn hos kvinner og 10-14 døgn hos menn. Hos pasienter over 70 år bør antibiotikadosene halveres fordi den renale utskillelsen ofte er forlenget og risikoen for bivirkninger dermed er større. Nitrofurantoin og trimetoprim-sulfametoksazol bør unngås.
ANNEN BEHANDLING
Høyt væskeinntak og varm påkledning anbefales.
For å forebygge residiv kan følgende forsøkes: Blæren skal tømmes ved vannlatingstrang. Effekten av metenaminhippurat (Hiprex) er omdiskutert. Stoffet har en viss bakteriostatisk effekt dersom surgjøring av urinen oppnås. Pasienter med urinveiskateter har ikke nytte av preparatet.
FORSIKTIGHETSREGLER OG OPPFØLGING
Komplisert cystitt
Ved komplisert cystitt kan symptomvarighet på over to døgn indikere behandlingssvikt på grunn av resistens, og det kan være aktuelt å skifte til annet antibiotikum basert på resistensfunn.
Kontroll bør tilbys en uke etter avsluttet behandling. Det kan være aktuelt med videre utredning med tanke på kompliserende forhold i nyre/ureter og på kompliserende sykdommer, som diabetes, nedsatt
nyrefunksjon eller hypertensjon.
PASIENTINFORMASJON
DOKUMENTASJON
Bærheim A, Hunskår S. Nyere synspunkter på ukomplisert akutt cystitt i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 1304-7.
Bærheim A, Hunskår S. Profylakse ved hyppig cystitt hos ellers friske kvinner. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 841-3.
Bærheim A. Tranebær til forebygging av gjentatte cystitter. Resistens 1998; 2(8): 2.
Hovig B. Urinveisinfeksjoner. Anbefalinger rettet mot allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 44-6.
Hunskår S, Bærheim A, Lærum E. Nyrer og urinveier. I: Hunskår S, red. Allmennmedisin: Klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 1997; 481-513
Kolmos HJ, Grindsted P. Mikrobiologisk diagnostikk i allmennpraksis. I: Infektionssygdomme, diagnose og behandling. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, København 1995:13-24.Nicolle LE, A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 1997; 53: 583-92.
Wilkie ME, Almond MK, Marsh FP. Diagnosis and management of urinary tract infection in adults. BMJ 1992; 305: 1137-41.
Wood CA, Abrutyn E. Urinary tract infection in older adults. Clin Geriatr Med 1998; 14: 267-83.
Managing urinary tract infections in women. Drug Ther Bull 1998; 36: 30-2.
The management of urinary tract infection in children. Drug Ther Bull 1997; 35: 65-9.
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten utgitt av Helsedirektoratet 2008.