Overflatisk infeksjon i mucosa i urinblære og urethra. Ukomplisert cystitt er cystitt hos en ikke-gravid kvinne uten kompliserende forhold i urinveiene. Komplisert cystitt er cystitt hvor anatomiske eller andre forhold i eller utenfor urinveiene kan påvirke infeksjoner. Residiverende cystitt er tre eller flere tilfeller av cystitt i løpet av ett år.
MÅLSETTING
Ved ukomplisert cystitt gi antibiotika i bare tre døgn. Ved residiverende eller komplisert cystitt basere antibiotikabehandling på resultatet av resistensbestemmelse.
ETIOLOGI
Cystitt skyldes oppstigende infeksjon av bakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Ukomplisert cystitt skyldes oftest Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus er vanlig årsak hos kvinner i fertil alder. Ved komplisert cystitt er andre bakterier vanligere, f.eks. enterokokker, Proteus og Klebsiella. Residiverende cystitt skyldes vanligvis de samme bakteriene som ved ukomplisert cystitt, men risikoen for antibiotikaresistens hos bakteriene er større.
DIAGNOSTIKK
Symptomer og funn.
De vanligste symptomene er hyppige smertefulle vannlatinger, fornemmelse av at blæren ikke tømmes og smerter over symfysen. Urinen kan være illeluktende og av og til ses makroskopisk hematuri. Pasienten har sjelden feber. Mer ukarakteristiske symptomer forekommer også, som diaré og magesmerter.
Menn og barn bør som regel utredes for underliggende årsaker til urinveisinfeksjon.
Ved infeksjoner hos barn kan symptomene være ukarakteristiske. Hos spedbarn kan nedsatt allmenntilstand og redusert vektøkning være eneste symptom, men pasienten kan også være febril med dårlig allmenntilstand, oppkast og høy feber.
Laboratorieundersøkelser.
Pyuri og bakteriuri påvises ved mikroskopi eller strimmelundersøkelse (esterase- og nitrittest). Det er viktig at undersøkelsen utføres på urin som har stått minst to timer i blæren. Midtstrømsprøve av morgenurin er det beste.
Ved feber hos barn bør CRP-verdien undersøkes for å vurdere eventuell nyreaffeksjon.
Bakteriologisk undersøkelse
av urinen er ikke nødvendig ved enkeltstående tilfeller av ukomplisert cystitt. Ved residiverende og komplisert cystitt og cystitt hos menn og barn bør bakteriologisk undersøkelse utføres. Undersøkelse av urin fra pose hos barn er upålitelig, og resultatet kan bare brukes til å utelukke infeksjon.
Ideelt sett bør urinen undersøkes innen fire timer etter vannlating. Hvis dette ikke er mulig, skal den oppbevares i kjøleskap til den kan sendes. Ved transporttid over fire timer brukes borsyreglass. Dyppekultur er en dårligere undersøkelse fordi ikke alle urinveispatogene bakterier vokser like godt på mediet, og fordi et resultat som vurderes positivt kan skyldes forurensning. Metoden kan likevel være aktuell ved transporttid mer enn et døgn. Dyppekulturen inkuberes over natten ved 37 0C og innsendes hvis den vurderes som positiv.
Nitrittest.
Urinveispatogene gramnegative staver danner nitritt, men en positiv nitrittest er betinget av at urinen har stått i blæren i minst fire timer hvilket er vanskelig ved pollakisuri. En positiv nitrittest har således høy prediktiv verdi for urinveisinfeksjon, men en negativ test kan ikke utelukke UVI.
Leukocyttest.
En positiv test tyder på pyuri eller forurensing med uretral- eller vaginalsekret. En positiv leukocyttest sier derfor lite om det foreligger UVI eller ikke (lav spesifisitet). Omvendt sannsynliggjør en negativ test at det ikke foreligger UVI (høy sensitivitet). Urinmikroskopi.
Urinmikroskopi
brukes ved mistanke om pyelonefritt, ved hematuri, mistanke om kontaminering av urinen med vaginalsekret, og når det er divergens mellom resultat av strimmelundersøkelse og pasientens symptomer.
Sylindre og celler påvises lettest i farget og sentrifugert urin og mikroskopi av sedimentet ved 400 gangers forstørrelse. Diagnostisk grense for pyuri varierer, men ligger over én leukocytt per synsfelt i usentrifugert urin. Forekomst av vaginalepitelceller kan tyde på dårlig prøvetaking.
Differensialdiagnoser
- Ved residiv etter korttidsbehandling av kvinner kan det foreligge en symptomfattig pyelonefritt.
- Genitale infeksjoner (herpes og klamydia (seksuelt aktive særlig under 30 år))
- Prostatitt: smerter nederst i ryggen og i perineum, eventuelt med feber og frostanfall
ANTIBIOTIKABEHANDLING VED UKOMPLISERT CYSTITT
Ukomplisert cystitt kan gå over spontant. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte sykdomsvarigheten.
Det er noe større residivhyppighet ved endosebehandling enn ved tre døgns behandling. Man anbefaler derfor behandling i tre døgn ved akutt ukomplisert cystitt hos ikke gravide kvinner. Antibiotikavalget ved cystitt hos menn er det samme som for kvinner, men behandlingstiden er 7-10 døgn. De siste årene har det vært økende resistens hos Escherichia coli mot flere antibiotika. For å redusere seleksjon av resistente bakterier, anbefales å alternere mellom forskjellige antibiotika.
Behandling i 3 døgn, alternativer:
- Trimetoprim tbl.: 300 mg vesp i 1 - 3 døgn
- Nitrofurantoin (Furadantin®) tbl.: 50 mg x 3 i 3 døgn
- Pivmecillinam (Selexid®) tbl.: 200 mg x 3 i 3 døgn
Amoksicillin er, på grunn av økt resistens, ikke lenger egnet til empirisk behandling. Men kan benyttes dersom det er påvist sensitive bakterier
Behandling av barn:
Akutt cystitt hos barn defineres som komplisert uvi, og behandlingstid er 3-7 dager, avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons:
- Trimetoprim® tbl. 100 mg/mikst 10mg/ml: 3 mg/kg x 2 i 3-7 dager
- Nitrofurantoin (Furadantin®) tbl. 5 mg/50 mg: 1,5 mg/kg x 2 i 3-7 dager
- Pivmecillinam (Selexid® ): 7,5 mg/kg x 3 i 3-7 dager
Behandling av eldre:
Antibiotikavalget er det samme som hos yngre, men behandlingen gis i 7 døgn hos kvinner og 10-14 døgn hos menn. Hos pasienter over 70 år bør antibiotikadosene halveres fordi den renale utskillelsen ofte er forlenget og risikoen for bivirkninger dermed er større. Nitrofurantoin og trimetoprim-sulfametoksazol bør unngås.
ANTIBIOTIKABEHANDLING VED RESIDIVERENDE CYSTITT
Behandling bør justeres etter svar på resistensbestemmelse. Penicilliner, trimetoprim og nitrofurantoin bør foretrekkes framfor cefalosporiner og kinoloner. Det finnes flere alternative behandlingsstrategier:
- 3 døgns behandling bør forsøkes først
- Langvarig antibiotikabehandling eventuelt med påfølgende profylakse: 2 ukers behandling med samme antibiotikum og dosering som ved ukomplisert cystitt. Denne behandlingen kan eventuelt følges opp med lavdose residivprofylakse:
- • nitrofurantoin 50 mg 1 tablett ved sengetid trimetoprim
- • 100 mg 1 tablett ved sengetidpivmecillinam 200 mg 1 tablett ved sengetid
- Disse dosene er tilstrekkelig høye til å virke i urinen, men påvirker i liten grad tarmfloraen. For å lette seleksjonspresset mot bakteriene, kan man alternere mellom midlene med 3-6 måneders mellomrom.
- Hos pasienter med hyppige residiv i tilslutning til samleie kan profylakse med én dose postcoitalt prøves, f.eks. 1 tablett trimetoprim-sulfametoksazol.
ANTIBIOTIKABEHANDLING VED KOMPLISERT CYSTITT
Gravide behandles i 7 døgn. Trimetoprim er kontraindisert i første trimester og sulfa i siste graviditetsmåned.
Annen komplisert cystitt behandles i 7-14 døgn.
ANNEN BEHANDLING
Høyt væskeinntak og varm påkledning anbefales.
For å forebygge residiv kan følgende forsøkes: Blæren skal tømmes ved vannlatingstrang. Postcoital vannlating anbefales hvis coitus er utløsende faktor. Systemisk eller lokal østrogenbehandling anbefales hos kvinner etter menopausen. Tranebærsaft kan muligens nedsette hyppigheten av cystitt hos eldre kvinner.
Effekten av metenaminhippurat (Hiprex) er omdiskutert. Stoffet har en viss bakteriostatisk effekt dersom surgjøring av urinen oppnås. Pasienter med urinveiskateter har ikke nytte av preparatet.
FORSIKTIGHETSREGLER OG OPPFØLGING
Hvis pasienten ikke er bedre innen to døgn, kan det foreligge antibiotikaresistente bakterier. Det kan være aktuelt å bytte antibiotikum eller seponere behandlingen og foreta bakteriologisk undersøkelse hvis dette ikke er gjort primært.
Ved komplisert cystitt og hyppig residiv tilbys kontroll en uke etter endt behandling for bakteriologisk undersøkelse. Det kan bli aktuelt med utredning med tanke på urinveisanomalier eller funksjonelle forstyrrelser. Urografi er best egnet til påvisning av konkrementer og obstruksjoner mens ultralyd brukes til å vurdere nyreparenkymet. Kontroll av nyrefunksjon og blodtrykk er aktuelt.
Når det gjelder barn skal følgende grupper utredes med ultralyd av urinveier og miksjonsurografi: alle jenter under to år og gutter under fire år, alle barn med pyelonefritt eller residiverende cystitter.
DOKUMENTASJON
Bærheim A, Hunskår S. Nyere synspunkter på ukomplisert akutt cystitt i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 1304-7.
Bærheim A, Hunskår S. Profylakse ved hyppig cystitt hos ellers friske kvinner. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 841-3.
Bærheim A. Tranebær til forebygging av gjentatte cystitter. Resistens 1998; 2(8): 2.
Hovig B. Urinveisinfeksjoner. Anbefalinger rettet mot allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 44-6.
Hunskår S, Bærheim A, Lærum E. Nyrer og urinveier. I: Hunskår S, red. Allmennmedisin: Klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 1997; 481-513
Kolmos HJ, Grindsted P. Mikrobiologisk diagnostikk i allmennpraksis. I: Infektionssygdomme, diagnose og behandling. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, København 1995:13-24.Nicolle LE, A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 1997; 53: 583-92.
Wilkie ME, Almond MK, Marsh FP. Diagnosis and management of urinary tract infection in adults. BMJ 1992; 305: 1137-41.
Wood CA, Abrutyn E. Urinary tract infection in older adults. Clin Geriatr Med 1998; 14: 267-83.
Managing urinary tract infections in women. Drug Ther Bull 1998; 36: 30-2.
The management of urinary tract infection in children. Drug Ther Bull 1997; 35: 65-9.Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten utgitt av Helsedirektoratet 2008.
|
Nyttige lenker
Nedre urinveisinfeksjon - legemiddelhåndboka
Øvre urinveisinfeksjon - legemiddelhåndboka
Pasientinformasjon
Urinprøve-hvordan ta? - Porta-Medica
Urinveisinfeksjon hos barn - Helsebiblioteket
Lenket til NHI.no
Urinveisinfeksjon, komplisert
Urinveisinfeksjon hos menn
Urinveisinfeksjon hos gravide
Urinveisinfeksjon hos kvinner
Urinveisinfeksjon i svangerskap
|