Egnede opioidregimer - lengevirkende, sterke opioider
- Hos pasienter som ikke er vant til å bruke opioider (opioid-naïve) er egnede startdoser 10-20mg x 2 morfin depottabletter, 5-10 mg x 2 oksykodon depottabletter og 5-10 mikrogram per time buprenorfin plaster (7 dagers varighet). Fentanyl plaster (omkring 3 dagers varighet) 12mikrogram per time er mer potent og bør benyttes med forsiktighet. Konverteringstabell
- Hvis pasienten på forhånd har brukt kortvirkende, svake opioider, trengs erfaringsmessig opp til 50-100 % høyere doser enn de som angis over.
- Pasienter som bruker depottabletter eller plaster, må ikke bruke hurtig- og kortvirkende opioider i tillegg. Dette er i motsetning til ved kreftrelatert smerte, der hurtigvirkende opioider anbefales som et supplement ved gjennombruddssmerter.
- Pasienter som tross full dekning med adekvat lengevirkende opioid har intense smertetopper, bør fortrinnsvis behandles med et tillegg av ikke-opioide analgetika eller ikke-medikamentelle tiltak.
- Ved spesielt vanskelige tilfeller bør slike pasienter henvises til en tverrfaglig smerteklinikk.
- Ved kontinuerlig opioidbehandling bør et tillegg med paracetamol, et antiepileptikum, SSNRI1 eller TCA2 vurderes. Om sistnevnte, som kan hjelpe ved søvnproblemer, må man være oppmerksom på faren for serotoninerge-symptomer og det mer sjeldne serotoninerge syndrom ved kombinasjon med tramadol.
- Ved mistenkt nevropatisk smertekomponent er det spesielt aktuelt å kombinere med antiepileptika, SSNRI1 eller TCA2, som forøvrig da alltid skal forsøkes før opioider.
- Ved toleranseutvikling kan man vurdere dosejustering. Ingen sikker maksimaldose kan angis for de sterke opioidene.
- Ved økende doser kan kontrollproblemer tilta, og faren for flere bivirkninger, blant annet hormonforstyrrelser (se senere), må diskuteres med pasienten.
- Mindre smertelindring kan skyldes utvikling av toleranse, men det kan også skyldes opioidindusert hyperalgesi.
- Det kan være aktuelt å starte igjen med et annet opioid, for eksempel metadon. Slike pasienter bør behandles ved smerteklinikk med spesiell erfaring i opioidbehandling.
Svake, kortvirkende opioider
- Hvis man velger å øke dosen med kortvirkende, svake opioider ut over en minste døgnkontinuerlig dose, bør et strukturert opplegg innføres.
- En del pasienter med sterke, langvarige smerter har betydelige smertevariasjoner og ikke behov for full døgndekning med opioider. Eksempler er smerter i forbindelse med fysisk aktivitet og/eller nattlige smerter.
- Ved smerter utløst av fysisk aktivitet er et alternativ å bruke korttidsvirkende opioider. Alternativet ved nattlige smerter er en 10-12 timers depottablett om kvelden.
- Hvis kodein virker dårlig, bør man være oppmerksom på at nesten 10 % av pasientene har redusert metaboliseringsevne til morfin. For tramadol er det tilsvarende problemer når det gjelder genetiske forskjeller i leverens enzymaktivitet.
- Tramadol, som har tilsvarende tilvenningsfare som kodein, fins som depotpreparat.
- Dosene bør ikke overskride 240 mg kodein tilsvarende åtte kodein/paracetamol tabletter eller 300 mg tramadol per døgn. Dette på grunn av faren for henholdsvis paracetamoltoksisitet og serotoninsyndrom, men også på grunn av iatrogent feilbruk og kontrollproblemene ved et stort antall tabletter per dag.
Om annen opioidbehandling
- Petidin og ketobemidon anbefales ikke på grunn av kort virketid og høy risiko for problematisk feilbruk.
- Injeksjoner av opioide analgetika må ikke brukes som langtidsbehandling på grunn av stor fare for problematisk opioidbruk, feilbruk og risiko for andre komplikasjoner.
- Hydromorfon depotkapsler og metadon er alternativer som smerteklinikkspesialister kan velge i spesielle tilfeller.
- Pasienter på langvarig opioidbehandling som får akutte smerter på grunn av skade, operasjon eller akutt medisinsk sykdom, trenger høyere doser enn det som er vanlig ved behandling av akutte smerter hos pasienter som ikke bruker opioider. Individuell titrering til effektiv smertelindrende dose er alltid nødvendig. Når smertene går tilbake må det legges en nedtrappingsplan slik at pasienten ikke ender opp med at langtidsdosen blir høyere enn før den aktuelle hendelsen.
Kilde: Utdrag fra Terapianbefaling: Bruk av opioider ved behandling av langvarige, non-maligne smertetilstander - en oppdatering - Statene legemiddelverk. Les mer
|
Nyttige lenker
Retningslinjer for smertelindring,
Den norske legeforening, 2009
Anestesi - Retningslinjer for smertebehandling (PDF)
Utgiver: Den norske legeforening.
Lindrende sedering - Retningslinjer for lindrende sedering til døende
Utgiver: Den norske legeforening.
Non-malign smerte - Bruk av opioider ved behandling av langvarige non-maligne smertetilstander (PDF)
Utgiver: Statens legemiddelverk.
En praktisk rettet konverteringstabell for opioider til bruk i allmennpraksis
Konverteringstabell |