Vær spesielt OBS påVær oppmerksom på1ste konsultasjon2dre konsultasjon3dje konsultasjon4de og senere konsultasjonPrinsipper for aktiv ryggbehandling i allmennpraksisVær spesielt OBS påUtelukkelse av underliggende alvorlig sykdom, eller nerveskade som krever øyeblikkelig kirurgisk intervensjon.
- Førstegangs rygglidelse hos pasient under 20 eller over 55 år -> tenk tumor eller infeksjon
- Feber og / eller vekttap i sykehistorien -> tenk tumor eller infeksjon
- Pasient med tidligere cancersykdom -> tenk recidiv / metastase
- Stort eller lite traume i sykehistorien -> tenk fractur, særlig hos eldre med mulighet for osteoporotisk skjelett
- "Ridebukseanestesi" med eller uten blæreparese eller blæreforstyrrelse, med eller uten slapp sphincter ani -> øyeblikkelig hjelp innleggelse i kirurgisk / nevrokirurgisk avdeling for kirurgisk intervensjon
Vær oppmerksom påFaktorer utover selve lidelsen som påvirker muligheten for gjenopptagelse av yrkesaktivitet.
- Pasienten har lite tro på bedring og / eller gjenopptagelse av yrkesaktivitet
- Pasienten følger i liten grad opp råd om aktivitet
- Pasienten åpenbarer stor frykt for sykdommen generelt og smerter spesielt
- Pasientens smerteopplevelse overgår objektive funn / vurderinger
- Pasienten har stort behov for medikamentell behandling
- Manglende økonomiske incentiver for friskmelding
- Tidligere lange sykefravær
- Mange øvrige plager samtidig
- Pasienten er nedstemt og / eller irritabel
- Overbeskyttelse og engstelse i nettverket, med krav om raske tiltak
- Hardt fysisk arbeid og / eller skiftarbeid
- Hyppige skifte av arbeidsplass
- Pasienten uttrykker nødvendighet av å være helt frisk før friskmelding
- Fravær av interesse hos arbeidsgiver
[Opp]1ste konsultasjon - Anamnese: tidligere rygglidelser, aktuelle smerters debut, smertelokalisasjon, nevrologiske utfallsfenomener, lindrende og provoserende faktorer, allmenntilstand ("Vær spesielt OBS på" – se tidligere)
- Tiltak:
- Sykmelding 1 – 2 uker hvis smerter er uforenlige med aktuelt yrke
- Veiledning om smertens sannsynlige utgangspunkt, ufarliggjøring
- Presisering av god prognose og betydning av raskere tilheling ved opprettholdelse av normal aktivitet
- Råd om egentrening: daglige turer (gjerne med gåstaver), helst i mykt terreng
- Smertebehandling: analgetica og antiflogisticum
- Oppfølging: ny time om 1 – 2 uker hvis fortsatt persisterende plager – ved helt eller delvis fravær av smerter, ringer pasienten for en friskmelding og avbestiller timen
[Opp]2dre konsultasjon - Anamnese: tidligere rygglidelser, aktuelle smerters debut, smertelokalisasjon, nevrologiske utfallsfenomener, lindrende og provoserende faktorer, allmenntilstand ("Vær spesielt OBS på" – se tidligere)
- Klinisk undersøkelse: (avkledd pasient!) – columnas bevegelighet i stående stilling, Lasegues test, palpasjon av muskeltonus og triggerpunkter paravertebralt og glutealt, nevrologisk testing av sensibilitet, reflekser og kraft i u.ex.
- Supplerende undersøkelser: blodanalyser (for å utelukke underliggende sykdom); SR, CRP, leverfunksjonsprøver
- Tiltak:
- grundig informasjon om smertens intraspinale eller extraspinale etiologi, - og fortsatt presisering av nødvendigheten av normal aktivitet, - og egentrening; fortsatt daglige turer nå etterfulgt av tøyningsøvelser
- fysioterapi: hvis egentrening ikke mestres og forutsatt aktive øvelser
- kiropraktor: smertebehandling for å mestre normal aktivitet
- sykmelding: bare hvis smerten fortsatt er helt utforenlig med yrkesutøvelsen
- medikamentell behandling: lette / moderate analgetica
- Oppfølging: Det kan være lurt å sette en friskmeldingsdato, og presisere at pasienten godt kan forsøke seg i jobb, selv om han/hun ikke er helt smertefri. Pasienten må imidlertid være sikret rask time dersom ikke blir bedre som forventet, eller ikke klarere å være i jobb.
[Opp]3dje konsultasjon - Anamnese: endringer i symptombildet ?
Se "Vær spesielt OBS på" og "Vær oppmerksom på" - Klinisk undersøkelse: som ved 2dre konsultasjon, med spesiell fokusering på endringer i status
- Tiltak: hvis anamnese og klinisk us. gir uttrykk for stagnasjon eller forværrelse:
- Utredningen suppleres med billeddiagnostik, særlig ved mistanke om rotaffeksjon eller uavklart klinikk. CT/MR bare ved nevrologiske utfall som gir mistanke om intraspinal lesjon, ved fravær av disse rekvireres skjelettrøntgen
- Vurdere henvisning til 2. linjetjenesten, fortrinnsvis ryggpoliklinikk
- Forsikre deg om at pasienten følger rådene om egentrening
- Medikamentell smertebehandling avtrappes
- Vurder aktiv sykmelding / gradert sykmelding, hvis pas. er sykmeldt
- Oppfølging: avtal kontrolltime etter evt. røntgen, CT/MR, eller avsluttet utredning / behandling 2.linjetjenesten (eks ryggpoliklinikken)– eller gjør som sist: Fastsett friskmeldingsdato og be pasienten ta kontakt igjen dersom det heller ikke denne gangen lykkes innen fire uker å returnere til jobb.
Pasienten tar kontakt tidligere ved vesentlige endringer i symptombildet ! [Opp]4de og senere konsultasjon - Anamnese: endring i symptombildet ?
Diskuter situasjonen med pasienten ,diskuter evt. røntgenfunn eller epikrise fra 2. linjetjenesten, få frem engstelse for underliggende sykdom, forventninger til prognosen, økende fokus på "Vær oppmerksom på" – se tidligere - Klinisk undersøkelse: bare hvis anamnesen gi grunn for mistanke om vesentlige endringer i symptombildet
- Tiltak:
- Hvis sykdom i remisjon: avslutt sykmelding og oppretthold aktivitet
- Hvis stagnasjon eller forværrelse: vurder "Vær spesielt OBS på" (se tidligere) på nytt og henvis pasienten til 2. linjetjenesten hvis dette ikke er gjort.
- Etabler aktiv sykmelding
- Avslutt medikamentell smertebehandling
- Gjenta forsikringer om ufarlig lidelse og god prognose
- Oppfølging: pasienten følges med månedlige konsultasjoner så lenge sykmelding og / eller ryggsmerter vedvarer
[Opp]Prinsipper for aktiv ryggbehandling i allmennpraksis - Pasienten trenger aktiv oppfølging
- Pasienten trenger gjentatt informasjon om lidelsens natur, årsaker og fremfor alt: den gode prognose ved spontantilheling
- Pasienten må hele tiden informeres om utredningen og behandlingen (dvs. hvorfor ikke røntgen, hvorfor ikke sengeleie, hvordan tenker legen etc.)
- Det foreligger omfattende dokumentasjon på betydningen av opprettholdelse av normal aktivitet, inkludert yrkesaktivitet, og at dette forkorter sykdomsforløpet
- Medikamentell smertebehandling er viktig initialt, men bør avtrappes så snart som mulig for å unngå tilvenning, og er i alle fall sjelden indisert utover fire uker
- Fysioterapi kan være hensiktsmessig for å sikre egentrening og aktivitet, men forutsetter aktivt øvelsesprogram – ikke passive øvelser, massasje, ultralyd etc.
- Kiropraktikk kan være hensiktsmessig som smertebehandling og ved å få pasienten raskere tilbake i normal aktivitet, særlig ve 2-8 uker i sykdomsforløpet
- Ved progresjon av nevrologiske utfallsfenomener, svarende til rotaffeksjon, henvises pasienten til umiddelbar vurdering hos ortoped / nevrokirurg
Prosedyre utarbeidet av lege Erik Werner
Oppdatert mars 2004
[Opp]