Antidepressiva
Trisykliske antidepressiva (TCA) er effektive i behandling av nevralgi og diabetisk polynevropati.
Andre antidepressiva: Serotonin- og noradrenalin reopptakshemmere (SNRI), som venlafaxin og duloxetin, er også effektive i behandlingen av smertefull polynevropati. De har en påvist noe lavere analgetisk effekt enn TCA, men kan være å foretrekke pga. lavere bivirkningsfrekvens.
Amitriptylin (Sarotex) har best dokumentert effekt. Amitriptylin har også effekt ved ulike kroniske smertetilstander, f. eks. fibromyalgi. I en nyere artikkel av verdensledende smerteforskere anbefales å bruke sekundære TCA - nortriptylin (Noritren) som førstevalg ved nevropatisk smerte fordi de har mindre bivirkninger, men like god terapeutisk effekt.
Forsiktighetsregler:
- meget sterk antikolinerg ( kontraindisert til eldre)
- kardiotoksisk med kraftig sederende effekt, f. eks. ortostatisk hypotensjon
- Bør ikke kombineres med tramadol pga fare for serotonergt syndrom.
Dosering: I smertebehandling anbefales lav dose (10 - 50 mg) som gis 2 - 4 timer for leggetid for a unngå hangover. Det er også viktig å starte med lave doser, f.eks. Sarotex 10 mg vesp, gradvis økende med 10 mg ca. hver tredje dag til ca. 30 mg. I første omgang bedres søvnkvaliteten. La pasienten stå på denne dosen i to - tre uker. Ved manglende effekt kan dosen økes til 40 - 50 mg som engangs kveldsdose. Adekvat dose er individuell, avhengig av effekt/ bivirkninger.
Anbefalt dosering for nortriptylin (Noritren) i smertebehandling er 25 mg vesp.
SNRI - Venlafaxin (Efexor) og duloksetin (Cymbalta) er nyere monoaminreopptaks-hemmere med større selektivitet for serotonin og noradrenalin enn TCA har. Bivirkningene ved SNRI er derved atskillig mindre. Men dessverre er kvalme en vanlig bivirkning. Duloksetin (Cymbalta) er effektivt ved diabetisk polynevropati. Duloksetin i doser på 60 mg daglig hos pasienter med fibromyalgi gir god smertelindring og anbefales brukt til denne pasientgruppen.
SSRI - Den analgetiske effekten av de nyere og mer selektivt virkende serotonin-reopptakshemmerne er dårlig dokumentert. Selv om SSRI har gunstigere bivirkningsprofil enn TCA, er nortriptylin, amitriptylin og SNRI å foretrekke i smertebehandling.
Tetracycliske antidepressiva: Mianserin (Tolvon) og mirtazapin (Remeron) kan ha effekt ved ulike smertetilstander, spesielt funksjonelle magesmerter.
Antiepileptika - Har ofte god effekt på nevropatiske smertetilstander men behandlingen har bivirkninger.
Gabapentin (Neurontin) og pregabalin (Lyrica) er de mest brukte antiepileptika i smertebehandling i dag, mens karbamazepin (Tegretol) nå hovedsakelig brukes ved trigeminusnevralgi.
I tillegg til den analgetiske og antieptileptiske effekten har gabapentin og pregabalin flere effekter som anxiolyse og gunstig innvirkning på søvn. Gabapentin og pregabalin er nært beslektet. Gabapentin er effektivt ved nevropatisk smerte, f. eks. postherpetisk nevralgi og smertefull diabetisk polynevropati
Pregabalin er testet ut ved en lang rekke nevropatiske smertetilstander, inklusive sentral smerte. Effekten er dokumentert ved nevropatisk smerte av både perifer og sentral opprinnelse.Både gabapentin og pregabalin er effektive i behandling av postoperativ smerte.
Dosering:
- Gabapentin - Anbefalt dose er 300 mg vesp, gradvis økende til 300 mg x 3 med minst tre dager mellom hver doseøkning. Effektiv dose er individuell. I første omgang titrerer man opp til 1800 mg/dag, fordelt på tre doser. Dosen kan vurderes økt ytterligere, evt. helt opp til 3600 mg/dag. Dette må skje gradvis fordi den analgetiske effekten kan komme etter en tid. Virkningen er ikke dokumentert å være bedre enn TCA, men medikamentet tolereres bedre og kan være gunstig, spesielt til eldre pasienter. Klinisk erfaring tilsier at evt. seponering må skje gradvis (se nedenfor), f.eks. med minst tre dager mellom hver dosereduksjon.
- Pregabalin - Starte f. eks. med 25 mg x 2, og så titrere dosen langsomt oppover. Vanlig vedlikeholdsdose er 150 mg x 2. Dose kan også økes ut over 300 mg daglig ved behov til maksimaldose 300 mg x 2.
Kilde: Utdrag fra Retningslinjer for smertelindring. Les hele dokumentet her
|
Nyttige lenker
Retningslinjer for smertelindring,
Den norske legeforening, 2009
Hentet fra legemiddelhåndboka:
Nociseptive smerter,
Nevropatiske smerter, sentrale eller perifere.
Psykogene smerter
Idiopatiske smerter
|