De fleste halsinfeksjoner (mer enn 60 %) er virale, men gruppe A streptokokker (GAS)(Streptococcus pyogenes) er hovedårsaken til eksudativ tonsillitt. Hos barn under tre år forårsakes tonsillitt nesten alltid av virus. Pasienter med milde symptomer og asymptomatiske bærere bør ikke behandles. Andre årsaker til ellers ukomplisert tonsillitt skal ikke antibiotikabehandles. Gruppe C- eller G-streptokokker er sjelden årsak til tonsillitt, men kan ses ved epidemier.
Noen streptokokkstammer danner erytrogent toksin som forårsaker scarlatina hos pasienter som ikke har hatt scarlatina tidligere.
MÅLSETTING
Bare antibiotikabehandle halsinfeksjoner forårsaket av gruppe A-streptokokker - forhindre videre spredning og komplikasjoner.
DIAGNOSTIKK
Symptomer og funn
- Halssmerter med moderat til høy feber uten hoste eller snue og med hissig røde tonsiller med eksudat og forstørrede og ømme lymfeknuter foran på halsen, skyldes gruppe A-streptokokker i mer enn 2/3 av tilfellene.
- Ødem av uvula og ganebuen kan være tegn på streptokokkinfeksjon.
- Hvis pasienten derimot har halssmerter med forkjølelse, hoste, rennende nese og muskel- og leddsmerter, er viral infeksjon årsak i mer enn 2/3 av tilfellene.
- Streptokokkinfeksjoner opptrer ofte i små lokale epidemier, og kjennskap til diagnostiserte tilfeller i nærmiljøet er nyttig i diagnostikken.
Scarlatinaeksantem
Det ses et diffust rødt eksantem i ansiktet unntatt området rundt munnen som virker ekstra blekt. Det kan likne eksantem ved legemiddelallergi og virusinfeksjoner. Den typiske bringebærtungen ses etter fire dager. Eksantemet spres perifert og kjennes som gåsehud. Eksantemet når sin maksimale utbredelse og rødme i løpet av to dager, men kan være mer flyktig, spesielt ved penicillinbehandling hvor det kan forsvinne i løpet av noen timer. Det er typisk at eksantemet forsvinner ved trykk. En eventuell avskalling kan vare i flere uker og er tydeligst i håndflater og på fotsåler.
Laboratorieundersøkelser
- Pga. tiden det tar før dyrkningsresultatet foreligger, foretrekker de fleste primærleger streptokokkantigentester. Sensitiviteten (over 90 %)og spesifisiteten (over 95 %) av disse testene er på et akseptabelt nivå.
- Ved klinisk mistanke om streptokokktonsillitt, men negativ hurtigtest, kan prøve til bakteriologisk undersøkelse tas. Prøven tas med vattpinne der tonsillene er hissigst røde og ikke der det er belegg.
- Ved typisk klinisk streptokokkhals og positiv streptokokkantigen hurtigtest er andre undersøkelser vanligvis ikke nødvendig, men i tvilstilfeller kan man ha nytte av blodprøver. CRP-verdi 75-100 mg/ml eller forhøyet antall leukocytter (over 15x106 /ml) taler sterkt for bakteriell årsak.
- Atypisk lymfocytose med aktiverte og store lymfocytter ses ved virale tonsillitter spesielt ved mononukleose. Ved mononukleose blir Monospot først positiv etter syv dager.
Differensialdiagnoser
- Forkjølelse: nesetetthet og sekresjon, feber hos barn - virale faryngotonsilitter
- Peritonsillær absess
- Epiglottitt: dramatiske akutte symptomer fortrinnsvis hos ikke HIB-vaksinerte barn under 5 år
- Laryngitt: heshet
- Mononukleose: tenåringer/unge voksne, oftere konfluerende belegg på tonsillene, forstørrede lymfeknuter flere steder
- Fremmedlegemer: barn med smerter uten andre symptomer
- Svulster: langvarige smerter hos eldre
ANTIBIOTIKABEHANDLING
Antibiotikabehandling av streptokokktonsillitt forkorter sykdomsvarigheten med bare 12-24 timer og gis for å forhindre lokale og immunologiske komplikasjoner. I tvilstilfeller og i påvente av svar på bakteriologisk undersøkelse, kan man vente med behandling i opptil 4-5 dager fra symptomdebut og likevel unngå komplikasjoner. Standardbehandlingen er:
- Voksne: penicillin V 330 - 660 mg x 3-4 i 10 døgn
- Barn: penicillin V 10 mg/kg x 3-4 i 10 døgn
Ved penicillinallergi gis:
- Voksne: erytromycin enterokapsler 500 mg x 2 eller 250 mg x 4 i 10 døgn, eller erytromycin ES 1000 mg x 2 eller 500 mg x 4 i 10 døgn
- Barn < 25 kg: erytromycin mikstur (etylsuccinat) 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 10 døgn
- Barn 25-35 kg: erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7-10 døgn
Ved residivtonsillitt (hos ca. 10 %) gis ny penicillinkur. Ved gjentatte residiver kan klindamycin forsøkes, men vær oppmerksom på gastrointestinale bivirkninger. Tetracykliner eller sulfapreparater har ingen plass i behandlingen.
Streptokokker er ikke resistente, og de er helt følsomme for penicillin. I utgangspunktet er det derfor relativt lave doser antibiotika som brukes ved GAS. Farmakokinetiske/dynamiske studier viser at penicillindosene
fortrinnsvis bør gis fire ganger i døgnet. Dette kan være vanskelig å gjennomføre i praksis. Dosering tre ganger i døgnet er ofte mer realistisk. Det er ikke farmakokinetiske holdepunkter for å gi dobbelt dose om kvelden.
ANNEN BEHANDLING
Mildt smertestillende middel, f.eks. paracetamol eller acetylsalicylsyre - obs gastrointestinale plager.
FORSIKTIGHETSREGLER OG OPPFØLGING
Det kan være vanskelig å skille mellom streptokokktonsillitt og viral tonsillitt, men det er viktig å skille ut tonsillitter forårsaket av gruppe A-streptokokker da bare de skal behandles med antibiotika. Pasienter med milde symptomer og asymptomatiske bærere bør ikke behandles. I Norge er vi av den oppfatning at penicillinbehandling av kraftige tonsillitter reduserer antall suppurative og immunologiske komplikasjoner. De fleste blir afebrile i løpet av ett døgns behandling. Det er derfor viktig med god pasientcompliance med hensyn til behandlingslengden fordi residivhyppigheten øker ved kortere behandlingstid enn ti døgn. Hvis man ved milde symptomer velger å se tilstanden an, må man sikre seg at pasienten har mulighet til å bli fulgt opp hvis sykdommen forverrer seg.
DOKUMENTASJON
Del Mar CB, Glasziou PP. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 3. 1999. Oxford: Update Software.
Hjortdahl P, Lærum E, Mowinckel P. Clinical assessment of pharyngitis in general practice. Scand J Prim Health Care 1988; 6: 219-23.
Hoffmann S, Kolmos HJ. Antibiotikas effekt på symptomer og komplikasjoner ved halsbetennelse. Kommentar til en metaanalyse fra Cochrane-databasen. Ugeskr Læger 1998; 160: 3373-5.
Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmonth AL. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 1997; 314: 722-7.
Little P, Gould C, Williamson I, Warner G, Gantley M, Kinmonth AL. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997; 315: 350-2.
Workshop. Treatment of acute infections of the respiratory tract in primary health service. Oslo: Statens legemiddelkontroll, 1995: 4.
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten 2008
|
Nyttige lenker
Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten- kortversjonen
Retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenestenAnsvarlig for innhold og oppdatering: Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP)
|