v/ Erik L Werner, spes. i allmennmedisin, regional ryggkoordinator, Nasjonalt Ryggnettverk
Ryggpasientene utgjør en av de største pasientgruppene vi har i en almenpraksis. Opptil 90% av pasientene med akutte ryggsmerter i allmennpraksis blir betydelig bedre av seg selv i løpet av få uker, og denne erkjennelsen er viktig å få formidlet til pasientene! Legens viktigste oppgave i møte med ryggpasienten blir derfor:
- Forsikre pasienten om smertenes ufarlighet og gode prognose, forklare årsaks- mekanismer og gi råd om ulike tiltak
- Utelukke "røde flagg", dvs. alvorlige tilstander som kan presentere seg som en rygglidelse (se "vær spesielt OBS på")
- Gi smertebehandling i form av medikamentell behandling, fysikalsk behandling eller kiropraktikk - behandlingsformene er ganske likeverdige i effektivitet, og har som hensikt å være smertelindrende og å få pasienten til å opprettholde daglige aktiviteter.
- Påpeke at opprettholdelse av daglige aktiviteter, inkludert yrkesaktivitet, i seg selv er et viktig behandlingselement
- Dersom forventet spontan bedring ikke inntrer, og det er vanskelig å motivere pasienten for ulike tiltak, vil legen etter hvert måtte fokusere på "gule flagg", dvs. psykososiale faktorer som kan hindre tilhelingen (se "vær oppmerksom på")
- Vær oppmerksom på cauda equina syndrom ("akutt rygg") som er en ø.hj.- innleggelses-diagnose ved progredierende smerter, pareser og/eller blæreparese
Mange pasienter har residiverende plager over mange år, og egen erfaring for hvordan disse best kan mestres. Legen må være lydhør overfor slike individuelle
mestringsstrategier, og oppmuntre pasienten til å ta i bruk tiltak som har virket før, uavhengig av hvorvidt dette virker rasjonelt eller ikke. Bare når bedringen trekker ut i tid, og det ikke går som forventet, vil det være nødvendig at legen styrer tiltakene.
Ifølge de nye nasjonale tverrfaglige retningslinjer for akutte rygglidelser, vil diagnostikken begrense seg til
- Uspesifikk korsryggsmerte
- Nerverotafeksjon
- Mulig underliggende, alvorlig patologi
Det følger av dette at omfattende utredning med vekt på patoanatomiske årsaksforhold sjelden vil føre til etiologiske forklaringer som får terapeutiske konsekvenser. Dette innebærer at
skjelettrøntgen er sjelden indisert, CT eller MR bør rekvireres etter 4-6 uker hvis det ikke er noen tegn til spontan bedring.
Behandlingstiltakene vil følge de samme prinsippene enten der foreligger en mistanke om nerverotaffeksjon, eller ikke. Kiropraktikk er vanligvis ikke anbefalt ved nerverotaffeksjon.
Den utstrålende smerten som følger et dermatom er på en måte mer takknemlig, fordi det er lettere å vise og forklare pasienten presist årsaksmekanismene, enn ved den uspesifikke kors- ryggsmerte hvor mange strukturer deltar samtidig i smerteopplevelsen.
Både pasienter og leger vil med fordel kunne gå inn på
www.ryggnett.no hvor det også vil være linker til både pasientforeninger og norsk og internasjonal litteratur om emnet.
I det følgende er foreslått en enkel modell for hvordan en pasient med akutt korsryggsmerte kan bli fulgt av sin allmennlege. Som ved andre prosedyrer, vil legen etter hvert legge til og trekke fra og variere etter egen erfaring og vurdering. Poenget i modellen er å vektlegge grundig informasjon til pasienten, også om hvordan legen tenker! ("hvorfor undersøkte han meg ikke?", "hvorfor tar han ikke røntgen?" etc.), og å ha en viss "progresjon" i utredningen, slik at ikke alt nødvendigvis må gjøres på første eller på hver konsultasjon.
- Alle kroniske ryggsmerter har en gang vært akutte (< 12 uker) – det er i akuttstadiet vi har størst mulighet for å lede pasienten inn i en god utvikling, slik at langvarige plager kan unngås!