Ikke opioide og opioide analgetika

• Kodein: Anslagsvis 7 - 10 % av befolkningen har redusert evne til å omdanne kodein til morfin, og dermed manglende smertelindrende effekt av kodein. Enkelte SSRI, som fluoxetin og paroxetin, kan hemme effekten.
• Tramadol:  Som for kodein, omdanner ca. 7 - 10 % av befolkningen tramadol langsomt til aktiv metabolitt. Disse har mindre analgetisk virkning av tramadol.

Forsiktighetsregler: Tramadol kan indusere og øker risikoen for kramper ved samtidig behandling med antidepressiva (trisykliske,SSRI), psykofarmaka og andre krampeterskel-senkende midler. Tramadol skal ikke kombineres med MAOhemmere, TCA, SSRI og SNRI- preparater pga fare for serotoninergt syndrom. Kombinasjon med karbamazepin kan redusere den smertelindrende effekten av tramadol.

Sterkere opioider
• Morfin
• Oksykodon
• Hydromorfon
• Fentanyl
• Ketobemidon
• Metadon
• Buprenorfin
• Petidin

Indikasjon: Akutte sterke smerter. Ved kroniske sterke smerter bør de, som grunnprinsipp, gis bare til pasienter med forventet kort levetid og bare unntaksvis til pasienter med kronisk smerte og normal forventet levetid.

Generelt om opioider
Effekten er best ved nosiseptive smerter. Ved viscerale smerter, som kan være både nosiseptive og nevropatiske, er effekten variabel. Tidligere mente man at opioider virker dårlig ved nevropatiske smerter, men nå ser man at opioider kan ha god effekt ved denne smertetypen. De anbefales som annenlinjemedikament i kombinasjon med koanalgetika. Enkelte opioider kan virke bedre enn andre. Men man skal vare tilbakeholden med opioider ved kronisk nevropatisk smerte. Dersom det unntaksvis er nødvendig, bør behandlingen institueres av lege ved smerteklinikk med tett oppfølging av pasienten.

Bivirkninger:

• Sedasjon som avtar etter 3 - 5 døgn, slik at de fleste opplever smertelindring uten sjenerende tretthet.
• Respirasjonshemmende.
• Obstipasjon: Laksantia skal alltid gis samtidig med opioider når de skal brukes i mer enn noen få dager.
• Kvalme, brekninger: Oppstår særlig i starten av behandlingen. Forekommer hos ca. 30 % av oppegående pasienter behandlet med morfin. Motvirkes ved å la pasienten ligge rolig når opioidbehandlingen startes. Kan vanligvis lindres med en enkelt dose kvalmestillende som f.eks. tas om kvelden.

• Interaksjoner: Klinisk viktig for alle opioider. Det er fare for alvorlige bivirkninger ved samtidig behandling med hypnotika og sedativa eller ved samtidig alkoholinntak.
• Abstinens/ nedtrapping: Rask seponering etter mer enn en ukes bruk kan fore til abstinens, etter enda kortere tid hos barn. Vanligvis foregår avvenning fra vanedannende medikamenter poliklinisk, men ved injeksjonsbehandling må pasienten som regel legges inn. En forutsetning for poliklinisk nedtrapping er at medikamentet i første omgang doseres til faste tidspunkter, ikke ved behov. Deretter foretas en gradvis nedtrapping. Intervallet for dosereduksjoner gjøres i samråd med fastlegen. Det er viktig at pasienten føler seg trygg på nedtrappingsregimet. Forøvrig se SLV’s terapianbefaling.

• Det er fare for psykisk avhengighet hvis man behandler pasienter med kroniske smerter med opioider, spesielt ved manglende effekt. Moderate doser opioider (både såkalte ”svake” og sterke”) kan fungere tilfredsstillende som langvarig behandling hos selekterte pasienter når alle andre aktuelle behandlingstiltak ikke fører frem. Opioidbehandling bør alltid inngå i en helhetlig individuell behandlingsplan der ikke-medikamentelle tiltak som bl.a. innebærer en kombinasjon av trening og smertemestring, står sentralt. Prøvebehandling på 4 - 6 uker med et godt planlagt og kontrollert opioidregime kan vise om pasienten har meningsfylt smertelindring, endret livskvalitet i form av bedret fysisk, psykisk og sosial funksjon.