Ulcus ventriculi og ulcus duodeni er velavgrensede, fibrinbelagte sår i ventrikkel og duodenum med smerter i epigastriet som hovedsymptom.
MÅLSETTING
Reservere antibiotikabehandling til pasienter med verifisert ulcus og påvist Helicobacter pylori.
ETIOLOGI
Over 90 % av duodenalsår og 70-80 % av ventrikkelsår er forårsaket av Helicobacter pylori, men bare ca. 20 % av bærere av Helicobacter utvikler ulcus. Bruk av acetylsalicylsyre eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) er viktige kofaktorer i ulcuspatogenesen. Røykere har 1,5 ganger hyppigere ulcus enn ikke-røykere.
DIAGNOSTIKK
Symptomer og funn
Dyspepsisymptomer med smerter/ubehag i øvre del av abdomen hovedsakelig i epigastriet - sultsmerter med spise- eller antacidalindring -sure oppstøt er vanlig, og kvalme og oppkast forekommer. Appetitten er upåvirket, og vekttap er sjelden. Noen ganger har sykdommen et langvarig forløp med eksaserbasjoner. Selv ved grundig anamnese er den prediktive verdien av sykehistorien begrenset. Ved klinisk undersøkelse finnes vanligvis ikke noe unormalt, men pasienten kan ha litt ømhet i epigastriet. Det er likevel viktig med en omhyggelig palpasjon av abdomen med tanke på kreft, spesielt hos eldre.
Laboratorieundersøkelser
- Allmennpraktikeren bør henvise pasienten til gastroskopi, spesielt hvis pasienten ikke er gastroskopert tidligere.
- Gastroskopi anbefales for øvrig ved alder over 50 år, fordi forekomst av ventrikkelkreft stiger med økende alder.
- Serologisk undersøkelse har høy sensitivitet, og en negativ test vil med 96 % sikkerhet utelukke ulcussykdommen.
- En positiv test kan imidlertid ikke brukes til å stille diagnosen fordi mange har antistoffer uten å ha ulcus.
- En positiv serologisk test styrker likevel indikasjonen for gastroskopi.
Utredningsstrategier ved dyspepsi i allmennpraksis
Tre ulike strategier er mulig. Disse strategiene er relativt likeverdige både når det gjelder effekt på pasientens plager og kostnader for samfunnet. Pasientens preferanser og klinisk skjønn bør derfor vektlegges ved valg av strategi.
- Behandle med syrenøytraliserende legemidler: Protonpumpehemmere er mer effektive enn H2-blokkere og antacida. Slike legemidler kan forsøkes ved dyspepsi.
- Henvise til gastroskopi. Reservere eradikasjonsbehandling til pasienter med påvist magesår og H.pylori infeksjon. Dette har til nå vært anbefalt praksis i Norge.
- ”Test and treat”: Test for H.pylori infeksjon og gi eradikasjonsbehandling til test-positive. Dette er vanlig praksis i flere europeiske land og i USA, fordi det anses som en kostnadseffektiv strategi.
- I Norge anses helikobaktertestene for lite spesifikke for en slik strategi. Gode nok pusteprøver eller hurtigtester for påvisning av antigen i avføring er en forutsetning for å velge ”test and treat”- strategien.
Differensialdiagnoser
- Gastro-øsofagal refluks med eller uten hiatus hernie: sure oppstøt
- Funksjonell dyspepsi
- Cancer ventriculi: nyoppståtte magesmerter hos pasienter over 50 år
- Lever- og galleveislidelser: eventuelle høyresidige smerter, ikterisk
- Pankreaslidelser: vekttap, smerter og eventuelt diaré
- Morbus Crohn
ANTIBIOTIKABEHANDLING
Ved verifisert ulcus og påvist Helicobacter, alternativt dyspepsi og påvist helicobacter (test and treat) gis
trippelbehandling: Behandlingsvarighet 7 døgn
- Protonpumpehemmer som lansoprazol 30 mg x 2, omeprazol 20 mg x 2, pantoprazole 40 mg x2, eller esomeprazol 40 mg x1.
- Amoksicillin 500 mg x 3
- Metronidazol 400 mg x 3
Ved penicillinallergi:
- Protonpumpehemmer (som over)
- Klaritromycin 500 mg x 2
- Metronidazol 400 mg x 3
Seleksjon av resistente Helicobacter pylori skjer hurtigere ved bruk av makrolider, derfor bør man være restriktiv med klaritromycin.
ANNEN BEHANDLING
I påvente av gastroskopi kan man gi syresekresjonshemmer for å lindre smerter. Oppfordring til røykestopp og seponering av eventuelt NSAID preparat.
FORSIKTIGHETSREGLER OG OPPFØLGING
Ved tvil om behandlingseffekt henvises pasienten til gasteroenterologisk poliklinikk. Pasient med ulcus ventriculi bør følges opp av gastroenterolog.
KILDER.
Lerang F, Moum B, Haug JB, Tolås P, Breder O, Aubert E et al. Highly effective twice-daily triple therapies for Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease: does in vitro metronidazole resistance have any clinical relevance Am J Gastroenterol 1997; 92: 248-53.
Soll AH. Consensus Conference. Medical treatment of peptic ulcer disease. Practice guidelines. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. JAMA 1996; 275: 622-9.
Prosedyren hentet fra: Faglige nasjonale retningslinjer for anibiotikabruk i primærhelsetjenesten 2008
|
Nyttige lenker
Ulcus pepticum - Turnuslegeboka 2008
Ulcus perforatum - Turnuslegeboka 2008
Ulcussykdom - Norsk legemiddelhånbok 2011
Risikofaktorer for blødende magesår - Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:1135-9
Mage-tarminfeksjoner. Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP)
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten 2008
Pasient informasjon
Magesår - UUS
Magesår - Helsebiblioteket |
(Opprettet 06.jan.2004, sist endret 06.jun.2011)