Definisjon: Smertetilstand som antakelig oppstår initialt i perifere sensoriske nevroner av prosesser som er uavhengig av nociseptorene. Allodyni (smerte ved lett berøring og andre stimuli som normalt ikke gir smerte) kan forklares med nerveskadeutløste forandringer i funksjonen til spinale nevroner og perifere nervefibre.
Perifer nevropatisk smerte:
- Entrapment (avklemming) av perifere nerver, f.eks. canalis carpi-syndrom hvor medianusnerven klemmes av under et bredt ligament (bånd) i håndleddet
- Skader av perifere nerver (ved traumer, ulykker, operasjoner). Dette representerer en stor gruppe (selv om forekomsten ikke er kjent)
- Infeksjoner i nervevev,f.eks. herpes zoster (helvetesild) og påfølgende postherpetisk nevralgi
- Smertefulle nevropatier, f.eks. smertefull diabetesnevropati, som følge av alkoholmisbruk, amyloidose
- Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) type 2, tidligere kausalgi. Dette er spesielle smertetilstander som involverer autonom dysfunksjon (med hevelse, fargeforandringer i huden, endret svettemøsnter, endring av hudens konsistens, endret temperaturregulering) i tillegg til smerte og sensibilitets-endringer
Sentral nevropatisk smerte:
- Smerter etter ryggmargsskader
- Smerter ved multippel sklerose
- Smerter etter cerebrale infarkter
Kliniske kjennetegn:
- Alle smertedeskriptorer ved nevropatisk smerte kan gjenfinnes også for andre smertetyper dette kan gjøre kartleggingen vanskelig.
- Kan være konstant, paroksysmal eller stimulusutløst.
- Den konstante er mer brennende, sviende, overfladisk, prikkende.
- Stimulusutløst eller provosert - gjerne utløst ved berøring eller f.eks kuldeksponering.
- Spontan paroksysmal smerte, dvs. støtliknende smerter som utgår fra det smertefulle området. De er ofte utstrålende og av kort varighet (gjerne sekunder), og med svært varierende frekvens.
- Nevropatisk smerte er nesten alltid kjennetegnet av sensibilitetsendringer
- Nevropatisk smerter etter skade oppstår oftest få dager etter, men kan også utvikles flere måneder senere
Anamnese/sykehistorie
- Er smerten spontan, dvs. stimulusuavhengig, konstant eller paroksysmal
- Har pasienten spontan, pågående, anfallsvis og provosert smerte, styrker det mistanken om at pasienten lider av nevropatisk smerte.
Utredning i allmennpraksis
- Full klinisk nevrologisk undersøkelse for å kartlegge primærlesjonen er den viktigste delen av utredningen.
- En nevropatisk smertetilstand innebærer nesten alltid sensibilitetsendringer. Derfor utfører man en enkel sensibilitetstesting. Når sansekvaliteten «lett berøring» testes ved hjelp av en bomullsdott, vil man hos pasienter med nevropatisk smerte som regel kunne avdekke en overfølsomhet (allodyni = smerte ved normalt ikke-smertefull stimulus) for lett berøring og ikke en ev. tilgrunnleggende hypoestesi.
- Hyperalgesi for stikk. Som regel angir pasienten at stikksansen er ofte nedsatt i affisert hudområde, og at hvert stikk ofte gir en ubehaglig utstrålende sensasjon og evt. ettersensasjon. (et uttrykk for hyperalgesi til stikk).
Supplerende undersøkelser er som regel også nødvendige, spesielt
- Nevroradiologiske undersøkelser (særlig CT eller MR) for å kartlegge sentrale lesjoner.
- Nevrofysiologiske undersøkelser for å kartlegge perifere nervøse skader.
- EMG (elektromyografi)/nevrografi, som kan beskrive perifer nervelesjon.
- SEP (”somatosensoric evoked potentials”) fastsetter lesjon i sentrale sensoriske baner.
Nevrografi og SEP gir et bilde av funksjonen bare i tykkfibersystemene, dvs. de tykke, myeliniserte fibrene i perifere nerver og bakstrengsbanene i sentralnervesystemet. Men smerte formidles av de tynne nervefibrene, og man får ingen informasjon om smerte ved disse undersøkelsene.
EMG/nevrografi skal likevel utføres ved smertesyndromer med antatt lesjon av en perifer nerve, og kan gi informasjon om det foreligger generell nerveskade. Normal EMG/ nevrografi betyr ikke at nerven er normal. Selektiv affeksjon av tynnfibre er ikke sjelden, f.eks. forekommer ren tynnfiber-nevropati. Pasienter med komplekst regionalt smertesyndrom av type 1 (refleksdystrofier) har per definisjon normal EMG/nevrografi, men som regel ser man uttalte forandringer på tynnfiberundersøkelser.
Behandlingsforslag:
- Behandling av nevropatisk smerter er vanskelig. Varierende smerteintensitet. Vanlige svake og middelssterke analgetika har ofte liten effekt. Viktig med støtte og informasjon om tilstanden.
- Antiepileptika er effektive i behandling av postherpetisk nevralgi og smertefull diabetisk nevropati. Lyrica (Pregabalin), Gabapentin (Gabapentin®, Neurontin®). Karbamazepin er etterhvert mer og mer erstattet av de førstnevnte og brukes nå bare ved Trigeminusnevralgi.
- Amitriptylin (Sarotex®, Tryptizol®)gis ved "overfladiske" smerter som hypersensibilitet, dysestesier og allodynier. Denne har også god effekt på søvn i lave doser. Start med liten dose til kvelden og kan økes gradvis. Andre antidepressiva kan også ha effekt på nevropatisk smerte.
- Medikamentene kan også kombineres.
- Rivotril (Klonazepam) har også effekt – men obs. tilvenning.
- Nevrogene smerter kan dempes effekt også med opioidanalgetika i tidlig fase, men ofte i høyere dose enn for nociceptiv smerte.
- Ikke medikamentell behandling som TENS og akupunktur kan forsøkes.
- Fysioterapi – aktiv behandling og bevegelse kan ha positiv effekt.
Tabellen under viser antall pasienter som skal behandles (NNT) for å oppnå en pasient med mere enn 50% smertelindring.
Tabell hentet fra: Nr. 5 – 4. mars 2004 Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:637-8. Farmakologisk behandling av nevropatiske smerter. S H Sindrup
Henvisning:
Videre utprøving av medikamentkombinasjoner evt. sammen med nervestimulering transkutant eller epiduralt må utprøves ved en smerteklinikk.
Porta Medica jan. 2011
Kilde:Tidskrift Dnlf nr 16,2001;121:1917-22 Fremtidig smertebehandling. Lars Jørgen Rygh, Tore Hind Fagerlund, Frode Svendsen.
Tidsskr Nor Lægeforen Nr. 19 – 6. oktober 2005; 125:2652-4. Utredning av nevropatisk smerter. E.Jørum
Legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004, NEL. Norsk elektronisk legehåndbok 2004.
Retningslinjer for smertebehandling i Norge godkjent av Den norske lægeforenings sentralstyre 28.10.2003
|
Nyttige lenker
Fremtidig smertebehandling. - Tidskrift Dnlf nr 16,2001;121:1917-2
Utredning av nevropatisk smerter. - Tidsskr Nor Lægeforen Nr. 19 – 6. oktober 2005; 125:2652-4.
Farmakologisk behandling af neuropatiske smerter - Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:637-8
Nevropatisk smerter - Pfizer.no
Neuropatisk smerte - Behandling av neuropatisk smerte (PDF)
Utgiver: Läkemedelsverket.
Forskrivning:
Neurontin: Blå resept ref punkt 71. Vilkår: Vilkår: Smerteanalyse. Oppfølging. Hvis Neurontin ikke fører frem kan en søk om refusjon for Lyrica. Ref pkt 71. Må opplyse om at Neurontin er prøvd. Link til refusjonsskjema
Sarotex: Blå resept, refusjonskode -71. Vilkår: smerteanalyse.
Cymbalta: Blå resept, §2 refusjonskode -71. Vilkår: smerteanalyse, og TCA skal ha vært prøvd først.
Efexor: hvit resept - ikke refusjonsberettiget. Søk evt om individuell refusjon §3a punkt- 71. Link til søknadsskjema
Opiater: hvit resept - ikke refusjonsberettiget. Søk evt om individuell refusjon på punkt 71. Link til søknadsskjema, må fylles ut av spesialist.
|