Antibiotika er en av medisinens største landevinninger, men de senere årenes resistensutvikling har ført til frykt for at vi er på vei inn i en postantibiotisk æra. Tidligere har antibiotikaresistente bakterier vært betraktet som et sykehusproblem, men i store deler av verden er slike bakterier nå blitt et stort problem også utenfor sykehus. Mange steder kan man ikke lenger bruke penicillin som førstevalg ved luftveisinfeksjoner. Denne uheldige utviklingen skyldes hovedsakelig ukritisk bruk av antibiotika. For å forhindre eller utsette resistensutviklingen er det viktig å ha en restriktiv holdning til bruken av antibiotika. I de fleste situasjoner hvor allmennpraktikeren står overfor en infeksjonssykdom, er det riktigere ikke å forskrive enn å forskrive antibiotika.
RESISTENSUTVIKLINGVi er kolonisert med bakterier på hud og slimhinner. I munnhulen finnes det en rik og variert bakterieflora, på huden er det hvite og gule stafylokokker og andre hudbakterier, mens anaerobe bakterier dominerer i tarmen. Hver bakterieart har sin økologiske nisje, og de forskjellige artene lever vanligvis i likevekt med hverandre. Normalt lever vi i symbiose med våre bakterier.
Det er alltid en del av en bakteriepopulasjon som er resistent mot det antibiotikum som blir forskrevet. Når de følsomme bakteriene og deler av normalfloraen utryddes ved behandling med antibiotika, får de resistente bakteriene bedre mulighet til å formere seg. I løpet av en antibiotikakur kan resistente bakterier bli dominerende. Særlig bruk av bredspektrede midler som tetracykliner, kinoloner og trimetoprim-sulfametoksazol påvirker normalfloraen, og resistente bakterier vil derfor lettere finne en økologisk nisje. Smalspektrede antibiotika som penicillin V (fenoksymetylpenicillin) påvirker normalfloraen i liten grad, og det er en av grunnene til at de er mindre resistensfremmende. En intakt normalflora vil dessuten i stor grad beskytte mot kolonisering med antibiotikaresistente bakterier utenfra.
Noen ganger vil likevekten mellom bakterier som er følsomme for og bakterier som er resistente mot antibiotika gjenopprettes når antibiotikatrykket forsvinner, men dette er ikke alltid tilfellet. Bærerne av resistente bakterier kan spre disse til andre.
Bakterier kan utvikle resistens mot flere antibiotika. Bruk av et antibiotikum kan derfor selektere multiresistente bakterier. Dette er trolig forklaringen på at spredningen av penicillinresistente pneumokokker på Island var størst i de kommunene hvor man brukte mest trimetoprim-sulfametoksazol siden de penicillinresistente pneumokokkene også var resistente mot dette.
Bakteriene kan beskytte seg mot antibiotika på flere måter. Den mest kjente er dannelse av enzymer, f.eks. betalaktamaser, som spalter og inaktiverer penicilliner. Bakteriene kan også forandre seg slik at antibiotika ikke bindes til angrepspunktene i bakterien. De kan dessuten nedsette opptak av antibiotika eller pumpe antibiotika ut av bakterien.
Et kjent eksempel på resistensutvikling fra allmennpraksis er økningen av erytromycinresistente gruppe A-streptokokker i Finland som kom etter at forbruket av erytromycin ble mangedoblet i løpet av få år. Erfaringene fra Finland viser også at det er mulig å reversere en uheldig utvikling. Hyppigheten av resistente gruppe A-streptokokker falt etter at man innførte en mer restriktiv forskrivning av erytromycin.
I Norge har vi relativt få problemer med antibiotikaresistente bakterier i allmennpraksis, men eksempelvis har de fleste gule stafylokokker utviklet resistens mot penicillin. Derfor foretrekkes nå dikloksacillin eller kloksacillin ved stafylokokkinfeksjoner. Et annet problem er økende antibiotikaresistens hos urinveispatogene bakterier.
RASJONELL ANTIBIOTIKATERAPI Fire viktige spørsmål når behandling med antibiotika overveies:
- Har pasienten en infeksjon
- Er det en bakteriell infeksjon
- Er behandling med antibiotika nødvendig
- Hvilket antibiotikum er det beste, og hvordan og hvor lenge skal det doseres
HAR PASIENTEN EN INFEKSJON Mange tilstander kan forveksles med infeksjon, f. eks. allergiske lidelser, astma, inflammatoriske hudsykdommer, legemiddelreaksjoner, artritter, flebitter og kreftsykdommer.
ER DET EN BAKTERIELL INFEKSJON De fleste luftveisinfeksjonene skyldes virus og skal derfor ikke behandles med antibiotika. Også andre infeksjoner er forårsaket av virus. Laboratorieundersøkelser og ekspektans kan bidra til å avklare spørsmålet.
ER BEHANDLING MED ANTIBIOTIKA NØDVENDIG Også ved bakterielle infeksjoner kan behandling med antibiotika være unødvendig. I mange tilfeller er det tilrådelig å se tilstanden an i 3-4 døgn uten antibiotikabehandling. I løpet av den tiden vil mange bakterielle infeksjoner gå over. Hvis man velger å ekspektere, er det viktig å drøfte den diagnostiske og terapeutiske usikkerheten med pasienten eller pårørende og gi mulighet til ny kontakt dersom pasienten blir dårligere. Funn av en bakterie skal ikke automatisk utløse behandling, men vurderes kritisk. Det kan være vanskelig å avgjøre om et bakteriefunn er årsaken til infeksjon eller om det bare dreier seg om kolonisering. Funn av Escherichia coli i signifikante mengder i en urinprøve hos en pasient med cystittsymptomer fører til behandling, men funn av den samme bakterien i en halsprøve eller et leggsår bør tolkes som kolonisering. Hos barnehagebarn kan Moraxella catarrhalis påvises i øvre luftveier hos mer enn 50 %, og mange barn er intermitterende kolonisert i de øvre luftveiene med pneumokokker, meningokokker og Haemophilus influenzae. Det er derfor viktig å sammenholde pasientens kliniske tilstand med laboratorieresultatene og ikke automatisk gi antibiotika ved funn av potensielt patogene bakterier.
Den kliniske effekten av et antibiotikum er resultatet av et samspill mellom kroppens immunforsvar, mikroorganismene og legemidlet. Antibiotika er ofte bare et supplement til annen behandling. Drenasje av puss fra en abscess er viktigere enn å gi behandling med antibiotika fordi mange midler ikke penetrerer godt nok inn i abscesser eller inaktiveres i abscessmaterialet. Behandling av bakteriuri hos en pasient med permanent urinveiskateter er nytteløst fordi man ikke kan fjerne bakterier så lenge det er et fremmedlegeme til stede. Antibiotika som forskrives ved decubitus, ulcus cruris og hos pasienter med bakteriuri og permanent urinveiskateter er ofte overflødige og bidrar til utvikling av resistente bakterier. Hvis man gir antibiotika for en tilstand hvor pasienten uansett ville blitt bra, vil det gode resultatet ofte urettmessig tilskrives antibiotika. Slik vil pasientene lett tro at de trenger antibiotika ved en senere infeksjon.
HVILKET ANTIBIOTIKUM ER DET BESTE, OG HVORDAN OG HVOR LENGE SKAL DET DOSERES Antibiotikabehandlingen bør være målrettet, og man bør primært velge det mest smalspektrede midlet som den mistenkte bakterien er følsom for. Da påvirkes normalfloraen minst. I praksis vil det si at penicillin V er førstevalg ved de fleste luftveisinfeksjoner. Ved påvist Mycoplasma eller Chlamydia pneumoniae bør man foretrekke et makrolid. Tetracykliner virker også på disse mikroorganismene, men er mer bredspektrede og derfor et andrevalg. Hud- og bløtdelsinfeksjoner skyldes oftest streptokokker eller stafylokokker, og penicillin V eller et stafylokokkpenicillin (dikloksacillin eller kloksacillin) bør være førstevalg. Ved ukompliserte urinveisinfeksjoner har man flere likeverdige behandlingsalternativer å veksle mellom. Ved residiverende cystitt er det større risiko for at bakteriene er resistente, og behandling bør baseres på bakteriologisk undersøkelse av urin.
Dosestørrelsen avhenger av pasientens alder, vekt og nyre- og leverfunksjon. De fleste antibiotika skilles ut via nyrene, og ved nedsatt nyrefunksjon bør dosen reduseres eller doseintervallet forlenges. Hos personer over 70 år er nyrefunksjonen redusert og lavere dose anbefales; spesielt ved bruk av toksiske medikamenter som trimetoprim-sulfametoksazol.
Doseintervallet avhenger hovedsakelig av midlets halveringstid og famakodynamikk. Penicilliner har kort halveringstid og bakteriedrapet er avhengig av den tiden konsentrasjonen av penicillin ligger over minste hemmende konsentrasjon (MIC). Dette innebærer at penicilliner skal doseres hyppig, helst fire ganger daglig. Av praktiske hensyn gis som regel tre doser i døgnet. Virkningstiden blir ikke vesentlig forlenget av å doble kveldsdosen.
KAN BEHANDLINGEN IGANGSETTES I ALLMENNPRAKSIS De fleste infeksjoner kan behandles i allmennpraksis, eventuelt i samarbeid med spesialist. Behandling av tuberkulose skal i følge forskrift igangsettes av spesialist i infeksjonsmedisin eller lungesykdommer.
DOKUMENTASJONArason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Molstad S, Gudmunsson S. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicillin resistant pneumococci in children Cross sectional prevalence study. BMJ 1996; 313: 387-91.
Jensenius M, von der Lippe B, Melby K, Steinbakk M. Antibiotika snart over og ut Økende bakteriell resistens i globalt og norsk perspektiv. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 3382-6.
Kolmos HJJ. Rationel anvendelse af antibiotika i almen praksis. Ugeskr Læger 1996; 158: 258-60.
Kolmos HJ, Little P. Should general practitioners perform diagnostic tests on patients before prescribing antibiotics BMJ 1999; 318: 799-802.
Leibovici L, Shraga I, Andreassen S. How do you choose antibiotic treatment BMJ 1999;318: 1614-8.
Norrby R, Cars O. Antibiotika- och kemoterapi. Stockholm: Liber, 1997.
Pedersen PA. Praktiserende lægers ordination af antibiotika. Ugeskr Læger 1998; 160: 2263-4.
Seppälä H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Helenius H, Lager K et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N Engl J Med 1997; 337: 441-6.
Straand J, Rokstad KS, Sandvik H. Prescribing systemic antibiotics in general practice. Scand J Prim Health Care 1998; 16: 121-7.
Straand J, Rokstad K, Heggedal U. Drug prescribing for children in general practice. A report from the Møre & Romsdal Prescription Study. Acta Pædiatr 1998; 87: 218-24.
The choice of antimicrobial drugs. Med Letter 1998; 40: 33-42.
Tackling antimicrobial resistance. Drug Ther Bull 1999; 37: 9-16.
Antimicrobial resistance. Temanummer. BMJ 1998; 316: 5 November.