Økt hoste og ekspektorat hos pasienter med kronisk bronkitt. Kronisk bronkitt defineres som daglig hoste og ekspektorasjon i mer enn tre måneder per år i minst to år på rad. KOLS, påvist som ikke reversibel bronkial obstruksjon ved spirometri foreligger ofte samtidig, men kan også finnes uten kronisk bronkitt. Dyspne er da det mest fremtredende symptom.
MÅLSETTING
Redusere bruken av antibiotika. Antibiotika bør først og fremst gis til dårlige KOLS-pasienter.
ETIOLOGI
Betydningen av mikroorganismer ved denne tilstanden er ikke helt klarlagt, men eksaserbasjoner ved kronisk bronkitt og KOLS utløses i de fleste tilfeller av en viral luftveisinfeksjon. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae spiller også trolig en rolle. Sekretstagnasjon kan føre til kolonisering med bakterier som pneumokokker, Moraxella catarrhalis og Haemophilus influenzae, men disse bakteriene finnes også hyppig i de nedre luftveiene utenom eksaserbasjonene. Slike bakterier har størst betydning hos pasienter med betydelig obstruksjon. Sigarettrøyking, luftforurensing, luftveisirriterende gasser og røyk, pollen og andre allergener kan bidra til eksaserbasjoner.
DIAGNOSTIKK
Symptomer og funn
- Økt hoste og større mengde ekspektorat, ofte mukopurulent og av og til blodtilblandet. Purulent ekspektorat med granulocytter ses både ved virale og bakterielle infeksjoner. Pasienten er ofte tungpusten og kan ha feber og nedsatt allmenntilstand.
- Ved stetoskopi høres pipelyder og ikke sjelden knatring basalt. Ved betydelig obstruksjon kan respirasjonslydene være svekket. Hos noen pasienter ses cyanose mens andre hyperventilerer.
Laboratorieundersøkelser.
- Normal eller lett forhøyet CRP-verdi er vanlig. Ved utvikling av pneumoni ses ofte forhøyet antall hvite blodlegemer (LPK) med venstreforskyvning og en stigning i CRP-verdi til over 50 mg/ml i løpet av et par døgn.
- Nasopharynxprøve kan brukes til bakteriologisk undersøkelse ved hyppige eksaserbasjoner med henblikk på å kartlegge bakterienes antibiotikafølsomhet.
- Graden av bronkial obstruksjon bør bestemmes ved spirometri.
- Røntgenundersøkelse av thorax er aktuelt ved tvil om diagnosen.
Differensialdiagnoser
- Astma bronkiale
- Pneumoni: ofte ensidige brystsmerter, dyspné, asymmetriske lungefunn, nedsatt allmenntilstand med feber og forhøyet CRP-verdi
- Tuberkulose: spesielt hos innvandrere og eldre
- Lungeemboli: ofte tegn på dyp venetrombose, manglende ekspektorasjon, men av og til blodig oppspytt
- Hjertesvikt: ikke mukopurulent ekspektorat
ANTIBIOTIKABEHANDLING
Pasienter uten betydelig obstruksjon har vanligvis ikke nytte av antibiotika.
Antibiotika bør bare gis til pasienter med betydelig økt mengde ekspektorat og dyspné, spesielt til dårlige KOLS-pasienter med FEV1 omkring 1 liter eller mindre. Ved mistanke om pneumoni pga. vedvarende feber og/eller forhøyet CRP-verdi, bør man forskrive antibiotika, likeså hos pasienter med kjent risiko for å pådra seg pneumonier:
- amoksicillin 500 mg x 3 i 7-10 døgn
- som andrevalg og ved penicillinallergi - kan doksycyklin 100 mg x 1 i 7-10 døgn gis (dobbel dose første døgn)
- Ved hyppige infeksjoner bør man alternere mellom disse, og evt. gi trimetoprim-sulfametoksazol eller et makrolid.
- Kinoloner er sjelden indisert.
- Profylaktisk langtidsbehandling bør unngås.
- De fleste pasientene har bronkial obstruksjon, og behandling rettet mot denne er ofte det viktigste tiltaket. Inhalasjon med beta2-agonist eller ipratropiumbromid fører til bronkodilatasjon og bør gis. Dosen bør trappes opp dersom pasienten bruker slik medisin fra før. De fleste pasienter har ofte god effekt av prednisolon 30 mg daglig i 10-14 dager. Pasientene må motiveres til røykestopp.
- Mukolytisk behandling benyttes, men det er ikke overbevisende dokumentert at det har effekt.
- Husk influensa- og pneumokokkvaksine til denne pasientgruppen.
FORSIKTIGHETSREGLER OG OPPFØLGING
Som ved akutt bronkitt er hovedproblemet at sykdommen kan utvikle seg til pneumoni. Dårlige pasienter krever tett oppfølging og eventuell innleggelse i sykehus. Med andre pasienter bør det avtales kontroll for å avgjøre om de er blitt friske i løpet av 1-2 uker. Røntgenundersøkelse av thorax er ofte aktuelt for å utelukke lungekreft.
Hos pasienter som også har hjertesvikt, kan en eksaserbasjon av kronisk bronkitt forverre tilstanden. Hos disse må man være liberal med antibiotikabehandling og eventuell innleggelse.
KILDE
Dev D, Wallace E, Sankaran R, Cunniffe J, Govan JR, Wathen CG et al. Value of C-reactive protein measurements in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 1998; 92: 664-7.
Jørgensen AF, Coolidge J, Pedersen PA, Petersen K P, Waldorff S, Widding E. Amoxicillin in treatment of acute uncomplicated exacerbations of chronic bronchitis. A double-blind, placebo-controlled multicentre study in general practice. Scand J Prim Health Care 1992; 10: 7-11.
Reynolds HY. Chronic bronchitis and acute infectious exacerbation. I: Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases, New York: Churchill Livingstone, 1995; 608-12.
Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA 1995; 273: 957-60.
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten 2008 |
Nyttige lenker
Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten- kortversjonen
Retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenestenAnsvarlig for innhold og oppdatering: Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP)
Smittevernboka i e-bok versjon
Folkehelseinstituttet
Tema: Antibiotika og resistens
Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 20-22/2008
|