Legeerklæring ved innleggelse i psykiatrisk sykehus
I henhold til Kapittel 3 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. |
| Jeg har (dato): |
____.____._____ personlig |
undersøkt |
| Pasientens navn: |
|
Født: |
| Adresse: |
|
|
| ____ Undersøkelsen ble gjort etter vedtak om tvungen undersøkelse ihht §3-1 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (ev. kryss) |
Jeg finner etter undersøkelsen at: (Sett kryss ved alternativ 1 eller 2)Alternativ 1:
|
Det er overveiende sannsynlig at vilkårene for opprettelse av tvunget psykisk helsevern er til stede og pasienten bes mottatt til videre undersøkelse og observasjon i inntil 10 dager i __________________________ med hjemmel i §3-1 og §3-2 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. |
Alternativ 2:
|
Pasienten lider av en alvorlig sinnslidelse og bes mottatt til tvungent psykisk helsevern i _____________________________ med hjemmel i §3-1 og §3-3 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. |
Følgende tilleggsvilkår er tilstede: (Sett kryss ved de aktuelle alternativer)
|
Pasienten får utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring redusert i betydelig grad |
|
Pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse |
Sett kryss i aktuelle felt:
|
Opprettelse av psykisk helsevern på frivillig basis har vært forsøkt |
|
Opprettelse av psykisk helsevern på frivillig basis bedømmes som formålsløst |
|
Pasienten og dennes nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg om saken, og er informert om adgangen til å påklage innleggelsen til kontrollkommisjonen ved sykehuset |
Vedlagt følger legeopplysninger som understøtter konklusjonen i lukket konvolutt.
Kryss av hvis aktuelt:
____ Begjæring fra offentlig myndighet om tvungen legeundersøkelse / psykisk helsevern som nevnt overfor, ble framsatt av:
_____________________________, og kopi av denne
___ følger pasienten til sykehuset
___ bringes til sykehuset av __________________________________________
___ sendes pr post
__________________________________________________________________
Dato Sted Lege
|
(Opprettet 25.nov.2003, sist endret 07.mar.2012)