Definisjon
- Vitamin B12(kobalamin) mangel pga. malabsorpsjon, manglende produksjon av intrinsic faktor i magesekken eller andre årsaker som økt behov og bivirkning av legemidler.
- Vitamin B12 mangel fører til en makrocytær anemi (pernisiøs anemi) som i mikroskopet ikke kan skilles fra folatmangelanemi.
- Symptomer kan opptre med normalt og subnormalt s-kobalamin uten hematologiske avvik.
Biokjemi
- 2 reaksjoner hvor B12 – derivert kobalamin er kofaktor.
- En av reaksjonene er omdannelse av homocystein. Lav B12 vil før til opphopning av homocystein.
- Den andre reaksjonen er omsetning av metylmalonat. Lav B12 vil føre til opphopning av metylmalonat.
Årsak
- Kostindusert vit B12 mangel er sjelden dersom man ikke har mangel på intrinsic faktor eller malabsorpsjon av en eller annen form.
- Vit B12 mangel kan ses for eksempel ved høy alder, ventrikkelreseksjon, ileumreseksjon, Crohns sykdom, cøliaki, stråleskade tarm, kronisk pankreatitt, autoimmun sykdom.
- Økt behov av vit B12 ved streng vegitarkost, hemolyse, graviditet og langvarig hypotyreose
- Årsak til vit B12 mangel kan være inntak av legemidler som biguanider, aminosalicylsyrer, kalsiumfjernende midler.
- Viktigste kilder til vit B12 i kosten er egg, kjøtt, melk og lever.
Symptomer
- Klinisk manifestasjon kan variere fra lette biokjemiske avvik til alvorlige hematologiske, nevrologiske og psykiatriske tilstander inkludert demensliknende tilstander.
- Hvis nevrologiske funn: Hyppigst nedsatt vibrasjonssans og leddsans, sentral og perifer nevropati. Nevropati uten anemi forekommer nok oftere enn hva man trodde tidligere.
- Andre mer sjeldne: Svekkede/opphevede reflekser. Redusert berørings- og smertesans. Ataktisk gange. Redusert kraft i underekstremiteter. Hyperrefleksi.
- Psykiatriske funn. Psykisk treghet, depresjoner, akutte psykoser, demenstilstander.
- Hvis anemi: Anemisymptomer (slapphet, tretthet, dyspnø).
- Mange har ikke makrocytær anemi grunnet samtidig jernmangel.
- Ved alvorlig B12 mangel: Ofte gulblek hud (ikterus og anemi) glatt og øm tunge, uten furer.
Utredning i allmennpraksis
- B12 (se-kobalamin), Hb, MCV(høy, men kan være normal eller lav ved samtidig jernmangel), LPK og TPK (kan være lave), se-ferritin, TSH, se-metylmalonat (høy), se-homocystein (høy). LD (høy)
- Lav B12 må vurderes sammen med andre nevnte parametre. Sannsynlighet for funksjonell B12 mangel øker fra 10% ved B12 = 200 pmol/l til 50% ved B12 = 100 pmol/l.
- Meylmalonat gir bedre og sikrere mål på en B12 mangel.
B12 i nedre del av referenseområdet ( 80-250 pmol/l) og samtidig en eller flere av følgende funn tyder på B12 mangel:
- Anemi
- Nevrologiske/psykiatriske symptomer
- MCV lik eller over 103 (makrocytose)
- Hypersegmenterte granulocytter, makroovalocytose (men blodutstryk ofte vanskelig å tolke)
- Høy LD
- Påvisning av antistoffer mot intrinsic faktor og/eller parietalceller
- Forhøyet se-metylmalonat og/eller se-homocystein
- Eldre pasienter med isolert B12 mangel trenger ikke utredes videre.
- Pasienter med lav B12 og men med normalt homocystein og metylmalonat skal ikke behandles.
- Yngre pasienter med påvist B12 mangel kan henvises til gastroskopi med tynntarmsbiopsi.
Behandling
- Substitusjon med vitamin B12 i.m. 1mg/uke i 4 uker. Deretter 1mg hver 1-3 mnd - alt. tablett behandling. TrioBe tabletter (som også inneholder folsyre og pyridoksin (=B6))
- Forebyggende bør tilbys følgende pasientgrupper: Ventrikkel/ileumreserserte, atrofisk gastritt og lav se-kobolamin, streng vegetariansk kost. Vitamin B12 tbl - 1mg/dag
- Det har ingen hensikt å måle B12 for å følge behandlingseffekt. B12 blir alltid høy ved substitusjon, særlig ved parenteral behandling.
- Evt. tilskudd av jern under behandling pga. påvirkning erytropoiesen.
Porta Medica redaksjonen mars 2009 |
Nyttige lenker
Måling av metylmalonsyre, homocystein og metionin ved kobalamin- og folatmangel og homocystinuri
Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:690-3
|