Infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene. Det er meget stor variasjon i alvorlighetsgrad av sykdommen, og bakteriell pneumoni kan gi bakteriemi og sepsis.
MÅLSETTING
Skille pneumoni fra akutt bronkitt og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), og gi antibiotika ved pneumoni.
ETIOLOGI
Pneumokokker er hyppigste agens ved pneumoni oppstått utenfor sykehus, fulgt av Mycoplasma pneumoniae. Haemophilus influenzae ses ofte hos pasienter med KOLS. Chlamydia pneumoniae og luftveisvirus er årsak til mindre alvorlig pneumoni.
DIAGNOSTIKK
Symptomer og funn
- Sykdommen forutgås ofte av symptomer på øvre luftveisinfeksjon, men kan komme akutt.
- Pasienten har ofte hoste, ekspektorat, feber og påvirket allmenntilstand. Sykdomsbildet kan variere betydelig. I alvorlige tilfeller dominerer dårlig allmenntilstand, tung pust og tegn til sepsis. Pasienten kan ha pleuritiske smerter og høy feber. Hos eldre kan forvirring forekomme.
- De fleste pneumonier i allmennpraksis er mindre dramatiske. Plagsom hoste er ofte det dominerende symptom. Vedvarende feber etter en ukes sykdom er vanlig. Ekspektoratet kan være purulent og blodtilblandet ved bakteriell pneumoni.
- Fremmedlyder kan høres over lungene hos vel halvdelen av pasientene, vanligst er lokaliserte knatrelyder. Knatrelyder kan også høres ved andre lungelidelser, og for stor vektlegging av dette funnet er en vesentlig årsak til overdiagnostikk av pneumoni.
- Ved pleuraeffusjon høres dempning og svekket respirasjonslyd, og dette kan være tegn på mer alvorlig pneumoni. Rask respirasjonsfrekvens er et alvorlig tegn hos voksne, men forekommer også ofte ved lettere pneumoni hos småbarn.
- Ved pneumoni forårsaket av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniae er tørrhoste et typisk symptom. Allmenntilstanden er oftest god. Det er ofte sparsomt med fremmedlyder ved stetoskopisk undersøkelse. Opphopninger av tilfeller i nærmiljøet er vanlig.
Laboratorieundersøkelser
- CRP-verdien vil nesten alltid være forhøyet, og ved alvorlige tilstander ses ofte verdier over 200 mg/l. Verdier mellom 50 og 100 ses også ved influensa og akutt bronkitt.
- Verdier like over det normale (20-40 mg/l) kan ses ved langvarig pneumoni forårsaket av Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae.
- CRP er også forhøyet ved lungeemboli og hjerteinfarkt.
- SR er forhøyet når sykdommen har vart i mer enn 3-4 dager.
- PCR-analyse i nasofarynksprøve eller serologiske undersøkelser med henblikk på antistoffer mot Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae bør gjøres ved typisk sykehistorie. IgM-antistoffer kan
- påvises etter en ukes sykdomsvarighet.
- Ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose, mens pasienter med mykoplasma- og klamydiapneumoni oftest har normalt antall leukocytter.
- Kuldeagglutininer kan påvises hos minst 50 % av pasientene med mykoplasmapneumoni, men ofte først etter en uke. Undersøkelsen har lav spesifisitet og kan være positiv ved andre tilstander.
- Hvis ekspektoratet er purulent kan man sende dette til dyrkning, men verdien av denne undersøkelsen forringes av at ekspektoratet sjelden er representativt for nedre luftveier, og er kontaminert med svelgflora. Hos voksne kan funn av luftveispatogene bakterier i nasopharynxprøve tillegges vekt fordi bærerskap av slike bakterier er mindre vanlig enn hos barn.
- Ved tvil om pneumonidiagnosen er lungefunksjonsundersøkelse og røntgenundersøkelse av thorax aktuelt.
Differensialdiagnoser
- Akutt bronkitt: bedre allmenntilstand, raskere normalisering av feber og CRP-verdier
- Eksaserbasjon av KOLS: bronkial obstruksjon ved spirometri. Som regel er pasienten afebril med normal CRP-verdi Tuberkulose: spesielt hos innvandrere og eldre
- Hjertesvikt: hovedsymptomet er dyspné. Pasienten er afebril med normal eller lett forhøyet CRP-verdi
- Lungekreft: pasienten er som regel afebril. Tilstanden kan være vanskelig å skille fra pneumoni
- Lungeemboli: oftest akutt innsettende, men kan komme snikende. Pasienten er ofte subfebril. Tilstanden er vanskelig å skille fra pneumoni. Det kan være blodtilblandet ekspektorat, og ca. 50 % av pasientene har tegn på dyp venetrombose.
ANTIBIOTIKABEHANDLING
I allmennpraksis skal antibiotika alltid gis ved bakteriell pneumoni. Et problem er at diagnosen ofte stilles feilaktig hos pasienter med akutt bronkitt, KOLS eller astma, som trenger
annen behandling enn antibiotika.
Da de fleste alvorlige pneumonier skyldes pneumokokker, bør førstevalg være:
Voksne:
- Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4 i 7-10 døgn
Barn:
- Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg i 7-10 døgn
Ved penicillinallergi eller stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni:
Voksne:
- Doksysyklin 100 mg x 1 i 7-10 døgn (dobbelt dose første døgn)
eller
- Erytromycin enterokapsler 500 mg x 2 eller 250 mg x 4 i 7-10 døgn
eller
- Erytromycin ES 1000 mg x 2 eller 500 mg x 4 i 7-10 døgn
Barn<25 kg:
- Erytromycin mikstur (etylsucciat) 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 7-10 døgn
Barn (25-35 kg):
- Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7-10 døgn
Hos pasienter med nedsatt immunforsvar kan man gi mer bredspektret behandling:
- Amoksicillin 500 mg x 3 i 7-10 døgn
ANNEN BEHANDLING
Pasienten bør holde seg varm og drikke rikelig. Hostedempende medikament må brukes med forsiktighet pga. fare for sekretstagnasjon, men kan gis ved plagsom nattlig tørrhoste.
FORSIKTIGHETSREGLER OG OPPFØLGING
Ved bakteriell pneumoni er det viktig at behandlingen startes så raskt som mulig. Ved forverring eller manglende bedring etter 2-3 dager, bør lege kontaktes igjen. Dårlige pasienter med takypné, cyanose, hviledyspné, mental uklarhet og hypotensjon legges inn i sykehus, likeledes pasienter som ikke har tilstrekkelig tilsyn i hjemmet. Personer uten milt, diabetikere og pasienter med KOLS eller hjertesvikt bør følges nøye, da sykehusinnleggelse ofte blir nødvendig. Røykere over 40 år og andre med økt risiko for lungekreft bør kontrolleres med røntgenundersøkelse av thorax etter seks uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning.
KILDE
Bjartveit K. Kontroll av tuberkulose. Håndbok for kommunehelsetjenesten. Oslo: Statens helseundersøkelser og Statens helsetilsyn, 1996.
Brown PD, Lerner SA. Community-acquired pneumonia. Lancet 1998; 352: 1295-302.
Melbye H, Berdal BP, Straume B, Russell H, Vorland L, Thacker WL. Pneumonia - a clinical or radiographic diagnosis Etiology and clinical features of lower respiratory tract infection in adults in general practice. Scand J Infect Dis 1992; 24: 647-55.
Woodhead M. Current aspects in the management of pneumonia. Br J Clin Pract 1995; 49: 205-10.
Managing childhood pneumonia. Drug Ther Bull 1997; 35: 89-9
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten - 2008 |
Nytte lenker
Antibiotikabruk - Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten
Utgivere: Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) , Helsedirektoratet.
|