|
3.2.2 Bevissthetstap: Årsaker og førerkortaspekter
Dette er ikke en lærebok i indremedisin, kardiologi eller nevrologi. Det gis likevel en
kortfattet, ikke fullstendig, oversikt, som støtte for de overveielser legen ofte må
gjøre i tilknytning til at en pasient har hatt anfall.
Ved epileptiforme anfall skyldes bevissthetsforstyrrelsen en primær forstyrrelse i
hjernens elektriske aktivitet. Anfallet kan starte fokalt, med psykiske eller sensoriske
fenomener (”aura”), lokaliserte rykninger eller være primært generalisert. Det kan
også være partielt, med enkle eller mer komplekse symptomer. Epileptiforme anfall
har ofte postictal uklarhet, som tegn på at normal hjerneaktivitet ikke restitueres før
etter noe tid.
Synkope betyr avbrudd, og omfatter et forbigående avbrudd i bevissthet og
muskeltonus. Ved synkope er det sirkulatoriske mekanismer som gir inadekvat
sirkulasjon i hjernen, og derved utløser anfallet med hjernefunksjonsforstyrrelse (til
forskjell fra epileptiforme anfall, jf. ovenfor). I korthet kan slike mekanismer være
bradycardi eller blokk, tachyarytmi, vasodilatasjon eller en kombinasjon.
Hjertemuskelsykdommer, koronarsykdom og klaffefeil kan gi bevissthetstap, hvilket
har meget alvorlig prognose, om effektiv behandling ikke kan settes inn.
Epilepsiliknende kramper kan følge et stykke ute i en synkope, uten at det derved
dreier seg om epilepsi (”konvulsiv synkope”). Det er ikke alltid lett å skille synkope
fra epileptiformt anfall. Jo tidligere krampene opptrer, og jo mer uttalt postictal
forvirring, desto mer sannsynlig er det at det ikke dreier seg om synkope, men om
epileptiformt anfall. Strukturelle forandringer i hjernen (anamnestisk kjent eller påvist
ved CT/MR), epilepsi i familien eller tidligere større hodetraume trekker i retning av
epilepsi. Endel synkopetyper har typiske trekk, som kan støtte diagnosen, og derved
tale imot epilepsi. Omstendighetene og forløpet gir vesentlige deler av den
diagnostiske informasjonen, og anamnesen (sykehistorien) er meget vesentlig. Det
er viktig å få informasjon fra den eller de som observerte synkopen eller var involvert
i behandlingen primært, og journalføre disse opplysningene. Slike opplysninger bør
absolutt medsendes til Fylkesmannen, gjerne ved kopi av originaler (f.eks.
ambulansejournal, innkomstjournal, legevaktsjournalnotat).
Det skilles mellom ”alvorlige” og ”banale” synkoper. Alvorlig synkope kan være
hyppig forekommende, plutselig innsettende, gi personskade (sår, brudd,
hjernerystelse) eller opptre under ”høyrisikoaktivtet” (bilkjøring, arbeid med maskiner
eller i høyde). Banale synkoper er sjelden forekommende, med tilstrekkelig lang
forvarselsfase (eks. kvalme, uvelfølelse) til at vedkommende rekker å sette eller
legge seg ned, og skal ikke ha gitt skade eller opptrådt under høyrisikoaktivitet
(bilkjøring, arbeid i høyder eller med maskiner). Grensedragningen er ikke alltid helt
klar. I tråd med faglige retningslinjer har begrepene sentral betydning for
vurderingen.
Reflekssynkope (neurally mediated syncope) skyldes feilreaksjon i de mekanismer
som tilpasser hjertefrekvens, hjertets sammentrekningskraft og tonus i blodårene til
kroppens stilling og situasjon. Det oppstår derved blodtrykksfall og dårlig sirkulasjon
til hjernen. Det kan være ulike utløsende årsaker og mekanismer. (Banal,
enkeltstående reflekssynkope behøver ikke meldes. Brått innsettende, alvorlig
synkope, samt synkope som har gitt skade eller opptrådt under bilkjøring, skal
meldes.)
Vasovagal synkope er en reflekssynkope som ofte utløses av smerte eller psykiske
stimuli, ofte med et element av ortostatisk stress.
”Situasjonssynkope” er en reflekssynkope utløst av visse kroppslige aktiviteter, oftest
vannlating (”miksjonssynkope”), defekasjon eller kraftig hoste (”hostesynkope”).
(Synkope som bare har opptrådt under miksjon eller defekasjon, behøver ikke
meldes, da de neppe vil kunne residivere under kjøring. Hostesynkope kan derimot
opptre under kjøring.)
Carotid sinus-synkope er reflekssynkope utløst ved stimulering av trykksensorer i
halspulsåren, f.eks. ved kraftig halsvridning, stram krage eller berøring. Relativt
sjelden hos yngre personer. (Med mindre utløsende årsak var helt ekstraordinær, og
ikke kan tenkes å opptre under kjøring, skal slike meldes.)
Ortostatisme opptrer oftest hos eldre personer, og medikamenter bidrar ofte.
Ortostatisme er sjelden tema i førerkortsaker. (Behøver ikke meldes hvis den ikke
har inntrådt i sittende stilling, og hvis det ikke har vært mer brått innsettende
synkoper, som gir mistanke om annen mekanisme.)
TIA, transitorisk iskemisk attakk, er sjelden årsak til synkope. Precerebral karsykdom
kan gi TIA. Større forsnevringer kan dessuten gi forbigående blodtrykksfall til deler
av hjernen. Disse tilstandene bør usannsynliggjøres hos personer med risiko for
åreforkalkningssykdom (eldre, røykere, annen kjent åreforkalkning). TIA behandles
med platehemmende midler eller antikogulantia, og reduksjon av risikofaktorer
(røyking, kolesterol, blodtrykk). Ved behandling og adekvat intervensjon mot
risikofaktorer kan prognosen etter noe tid vise seg å være god.
”Synkope av usikker årsak” er en eksklusjonsdiagnose: Ingen holdepunkter for
reflekssynkope, situasjonssynkope, hjertesykdom, hypoglykemi, epilepsiliknende
anfall eller andre av de spesifikt omtalte årsaker. Det er da vanskelig å vurdere
prognosen. At årsaken er ukjent, vil ofte tale imot dispensasjon fra
førerkortforskriftens anfallsbestemmelser. I førerkortsaker er det derfor viktig å finne
en sannsynlig årsak, som gir grunnlag for å vurdere prognosen.
3.2.3 Aktuell utredning av bevissthetstap
God anamnese, orienterende blodprøver og EKG gir minst 50% av den diagnostiske
informasjon. Mistanke om epilepsi styrkes av nevrologiske fenomener i
innledningsfasen, postictal forvirring, tidligere krampeanfall, tidligere større
hodetraume, strukturelle forandringer i hjernen, moderate alkoholmengder eller
søvndeprivasjon som utløsende faktor, eller epilepsi hos nære slektninger. Dersom
det ikke er klinisk mistanke om epilepsi, er EEG eller nevrologisk vurdering ofte ikke
indisert.
Klinisk epilepsimistanke forfølges med nevrologisk vurdering, EEG, evt. gjentatt,
søvndeprivert EEG, evt. langtids-EEG/video-overvåkning. Synkope som følge av
hjertesykdom har alvorlig prognose, både med tanke på residiv og plutselig død, og
må usannsynliggjøres: Sykehistorie, klinisk undersøkelse, EKG, ekkokardiografi ved
bilyd eller klinisk mistanke om hjertesykdom, arbeids-EKG ved mistanke om
koronarsykdom eller dersom synkopen var anstrengelsesrelatert. Rytmeregistrering
(24-timers EKG/”R-test”/Holter-monitorering, eventuelt implantert rytmeregistrator) er
aktuelt ved mistanke om rytmeforstyrrelse som årsak. Tilt-test (vippetest) brukes i
utredning av reflekssynkope. På grunn av utilfredsstillende spesifisitet og sensitivitet
er testen bare nyttig ved klinisk mistanke om reflekssynkope der annen årsak er
usannsynlig. Testen kan styrke eller avkrefte mistanken om reflekssynkope, og
klargjøre mekanismer, som holdepunkt for hvilken behandling som kan ventes å
være effektiv. Ny test for evaluering av behandlingseffekt er ikke indisert. Testen
utføres ved mange indremedisinske avdelinger og hos noen privatpraktiserende
spesialister. Når det er mistanke om sykdom i blodårene til hjernen (precerebrale
kar) som årsak, anbefales MR-angiografi og/eller ultralydundersøkelse av disse
først.
3.2.4 Fylkesmannens vurdering – dispensasjonspraksis ved ”ikkeepileptiske”
bevissthetsforstyrrelser
Fylkesmannen er avhengig av at behandlende leger har foretatt adekvat utredning
og vurdering av årsaken til bevissthetsforstyrrelsen. Legen bør oppsummere denne,
gjerne vedlegge kopier av undersøkelsesresultater/spesialistvurderinger, og gi sin
vurdering av residivfare. Unngå å trekke inn førerkortbehovet. Det klarer pasienten
bedre selv. Spesielt viktig er det om behandling er satt inn, slik at man derved kan
anta svært lav residivrisiko. Det er imidlertid Fylkesmannen, ikke legen, som avgjør
om/når dispensasjon kan gis. Dispensasjon kan gis når det er meget gode
holdepunkter for så lav anfallsrisiko at det ikke er rimelig å legge forskriftens krav til
anfallsfri periode til grunn. Legens vurdering av om årsaken er funnet og eliminert, er
derfor svært viktig for utfallet av dispensasjonssaken. Uklar årsak taler oftest imot
dispensasjon. Det er vanskelig å gi dispensasjon hvis utredningen har vært
utilstrekkelig, eller den ikke er referert adekvat i attest og vedlegg. Dispensasjon gis
lettest for kl. ABMST. Fordi skadepotensialet i en lastebil eller under
passasjertransport er større, er dispensasjonspraksis vesentlig mer forsiktig for
henholdsvis kl. C og D/kjøreseddel. Fylkesmannens retningslinjer er relativt
omfattende på området. Det vises evt. til IS-1348 pkt. 12, for den spesielt
interesserte leser.
3.2.5 Epilepsi/mistenkt epilepsi – førerkortaspekter
Epileptiske anfall medfører som regel en ikke ubetydelig residivfare, og medfører at
forskriftens helsekrav ikke anses oppfylt, dvs. at meldeplikt inntrer. Pasienten kan
ikke gjenoppta kjøring før karenstiden er utløpt eller dispensasjon gitt. Det er intet
grunnlag i forskrift eller veiledning for praksis med muntlig kjøreforbud i f.eks. 3
måneder etter et anfall. Ved dispensasjonssøknad kreves alltid attest fra nevrolog.
Attesten må angi tidspunkt for siste anfall, type anfall, bevissthetsforandring,
omstendighetene omkring anfallet/anfallene, resultat av klinisk undersøkelse, EEG,
eventuelt cerebral CT/MR, og en vurdering av residivfare/prognose.
Anfallsforebyggende behandling kan kontrolleres ved serumkonsentrasjonsmålinger
av virkestoffet, og resultatet bør angis der medikamentell behandling er viktig for
anfallsfrihet.
Fylkesmannen gir dispensasjon bare når det er gode grunner til å anta vesentlig
lavere anfallsrisiko enn forskriften legger til grunn for kravet om 12 mnd. anfallsfrihet.
Attestutstedende lege bør derfor evt. redegjøre for slike forhold. Det er ingen
”automatikk” i dispensasjon etter halv tid. Praksis vedrørende dispensasjon ut over
kl. ABMST er svært streng. Personer som har hatt epileptisk anfall, må antas å ha
en ikke ubetydelig risiko for nytt anfall, og dette anses som den alt overveiende
hovedregel uforenlig med kjøring av tung lastebil eller persontransport. For detaljer i
dispensasjonsvurderingene vises til IS-1348 pkt. 12.6. Vi nevner likevel noen vanlige
vurderingstemaer:
Anfall som bare opptrer om natten: Slik epilepsi vil ikke sjelden skifte karakter, bl.a.
med anfall også om dagen, selv etter mange års stereotyp opptreden. Det er ikke
mulig å forutsi hvem som vil endre anfallstype. Anfall med "innledende varsler": En
kan ikke stole på at anfall som har prodromer eller innledende aura, vil fortsette å
opptre slik. Anfall kan opptre uten innledende symptomer. Dessuten kan
oppmerksomheten og dømmekraften være nedsatt under auraen, og dette sammen
med pasientens plutselige ønske om å kjøre ut og stanse kan forårsake ulykke.
Anfall utløst av fotisk stimulering betraktes som vanlige anfall i
førerkortsammenheng. Anfall utløst av hyperventilering i hvile indikerer lav
anfallsterskel, og bør betraktes som vanlige anfall i førerkortsammenheng. Normalt
standard-EEG kan sees hos pasienter med gjentatte epileptiske anfall, og tilsier
dermed ikke lav anfallsrisiko. Subklinisk epileptogen aktivitet kan opptre sporadisk,
slik at det er en tilfeldighet om den oppfanges ved en standardregistrering av vel 20
minutters varighet. Søvndeprivert EEG har høyere, men ikke perfekt, sensitivitet.
Normal CT eller MR av hjernen tilsier at det ikke foreligger strukturell årsak, men
utelukker på ingen måte nye anfall. Igangsatt antiepileptisk behandling må anses å
redusere risikoen, men gis på den annen side kun når risikoen i utgangspunktet er
ansett som relativt høy. Bakenforliggende progressiv lidelse, eller strukturell
forandring i hjernen gir ofte høyere residivrisiko. Tidligere dårlig anfallskontroll,
økende anfallshyppighet og endret anfallstype tilsier høyere risiko. Spontan
epileptogen aktivitet i EEG tilsier høyere risiko, og kan være tegn på "subkliniske"
anfall hos personer som tror seg anfallsfrie. Upålitelighet med hensyn til
opplysninger om anfall, medikamentbruk og kontroller taler sterkt mot dispensasjon.
Ved anfall utløst av alkoholmisbruk legges vesentlig vekt på sannsynligheten for
avhold, realistisk vurdert.
3.2.6 Er TIA anfallslidelse i førerkortforskriftens forstand?
Etter ett enkeltstående tilfelle der behandlende lege mener residivrisikoen er liten,
kan en etter igangsatt behandling som regel regne forskriftens krav for oppfylt for kl.
ABMST. Ved residiverende TIA er helsekravene ikke oppfylt og legen skal sende
melding. For Fylkesmannens vurdering av dispensasjon skal tilgrunnliggende årsak
være utredet (trombosetendens, atrieflimmer, klaffefeil, atherosklerose i hoved- eller
halspulsårene), og forebyggende behandling (røykeslutt!, Albyl E, Plavix, Marevan
eller annet) utprøvd over noe tid. Gjentatte TIA, tross behandling, eller som har gitt
bevissthetstap, skal meldes. Enkeltstående TIA, uten bevissthetstap, behøver ikke
føre til melding for innehaver av førerkort kl. ABMST.
For innehavere av kl. C1CD1D eller kjøreseddel, skal det sendes melding. Etter
igangsatt, effektiv behandling, kan Fylkesmannen vurdere om førerkortklassene kan
tilbakeleveres. Legen bør i den sammenheng uttale seg om prognosen. |