for legestudenter og turnusleger
Hovedprinsipper for skadebehandling i allmennpraksis og på kirurgisk poliklinikk.
Innhold:
- Eksempel: "Forstuet pekefinger under ballspill"
- Skadestuekirurgi i praksis
- Orienterende klinisk undersøkelse av skadet pasient
- Sårbehandling på skadestuen
- Enkle skadekirurgiske problemstillinger
Skrevet av Arne Westgaard, april 2000 med revisjoner og tillegg april 2001. Bilder fra Oslo Legevakt. Tegninger av Kjell Heuser.
www.legevakten.no
Eksempel: "Forstuet pekefinger under ballspill"
Pasienten er en 24 år gammel mann som innkommer iført treningstøy med høyre hånd inntullet i gasbind. Holder den skadde hånden i sin venstre hånd. Husk anatomien. Sørg for å ha et atlas for hånden, og bruk det flittig!
Anamnese (pasientens svar i kursiv):
- Hva kan jeg hjelpe deg med? Forstuet pekefingeren.
- Kan jeg få se på fingeren?
Ta av bandasjen og titt på fingeren: INSPEKSJON (det er naturlig å påbegynne undersøkelsen under anamneseopptaket)
Sår? Feilstilling, hevelse, misfarging av huden? Sammenlign med frisk side.
Når skjedde skaden? En time siden. Vurder svaret i forhold til graden av hevelse og misfarging. Blålig misfarging og < 1 time siden skaden? - mer sannsynlig brudd.
- Hvordan skjedde skaden? Spilte basket. Ballen traff ganske hardt rett mot fingertuppen.
Undersøkelse (funn i kursiv):
- Inspeksjon: Tydelig dropfinger-feilstilling. Dessuten litt rød og hoven.
- Palpasjon: Palpasjonsømhet over DIP-leddet.
- Funksjon: Kan ikke ekstendere i DIP-leddet. Kan heller ikke holde ytterfalangen strak når undersøkeren ekstenderer den passivt for så å slippe. Ingen kraft ved ekstensjon.
- Stabilitet: Intakt sidestabilitet.
Supplerende undersøkelser:
- Røntgen: Ikke tegn til brudd.
Diagnose: Traumatisk dropfinger, med ruptur av ekstensorsenen til pekefingeren i DIP-leddsnivå.
 * |
|
| Avulsjonsfraktur |
Ekstensorseneruptur |
Behandling:
- Dropfinger med avsprengning av fragment (avulsjonsfraktur) større enn 1/3 av leddflaten vurderes operert (pinnes).
- Ellers konservativ behandling med dropfingerskinne (skinne som holder ytterleddet i full ekstensjon) kontinuerlig i 8-10 uker, og deretter i ytterligere 2-4 uker om natten, samt taping av fingeren ved risikoaktiviteter. Denne behandling er effektiv også ved ikke helt ferske skader og ved re-ruptur.
- Evt NSAIDS for å dempe smerter og hevelse, hvis ikke kontraindisert hos denne pasienten.
- Evt sykmelding.
- Evt avtal kontroll ved behov (f.eks etter noen dager med tanke på stor hevelse og evt for trang skinne, samt gjerne for klinisk kontroll ved fjerning av skinnen etter 8-10 uker).
Informasjon til pasienten:
Skaden kan gi ømhet i leddet i flere måneder. Ta kontakt ved behov.
Skadestuekirurgi i praksis
- Enkle problemstillinger
- Diffuse problemstillinger
- Skader inntruffet tidligere, hvor det er uventet forløp
1) Ofte har pasienten én enkelt skade, og gir grei angivelse av lokalisasjon og skademekanisme:
Hvis pasienten har en enkel skade av …
- finger, hånd, håndledd, underarm, albue, skulder
- nakke, ansikt, hode, rygg
- hofte, lår, kne, legg, ankel, fot, tå
Gjør da en målrettet skadeanamnese og undersøkelse.
Vær samtidig oppmerksom på muligheten for andre skader enn den pasienten presenterer med og som umiddelbart lyser en i øynene. Dersom man f.eks har falt av sykkelen, kan man godt ha en smertefull claviculafraktur som tar fokus vekk fra en ledsagende hodeskade (brukte pasienten hjelm?) eller miltruptur (falt pasienten med magen over sykkelstyret?).
Alvorlig ledsagende skade må uansett alltid utelukkes (anamnese/vitneobservasjoner/evt. utvidet undersøkelse), og spesielt:
- hvis traumets art tilsier det, f.eks høyenergitraume (kan være fall fra høyde > 3-4 meter, påkjørsel av fotgjenger/syklist, kollisjon i bil med høy hastighet etc.), eller
- hvis anamnestiske opplysninger eller vitneobservasjoner tilsier det (hvis f.eks vitner informerer om at pasienten var bevisstløs et øyeblikk etter å ha slått hodet mot bakken - dvs. commotio), eller
- hvis det er usikkert hva som er skademekanismen. (Jeg har hatt flere pasienter med enkle kutt/skrubbsår i pannen etter fall på spasertur, hvor pasienten ikke kunne gjøre rede for årsaken til fallet (syncope?), og hvor det viste seg ved nærmere undersøkelse at pasienten hadde hatt et drypp eller subklinisk hjerteinfarkt!)
Man må da utvide med en orienterende klinisk og evt supplerende undersøkelser av pasienten
II ) Noen ganger blir problemstillingen presentert mer diffust.
Pasienten kan være uklar enten som følge av ruspåvirkning og/eller etter slag mot hodet, eller av annen årsak (f.eks psykotisk).
Hvis pasienten virker adekvat, men likevel ikke kan gjøre rede for hvordan skaden inntraff, må man tenke på muligheten for forutgående illebefinnende. Spør om pasienten ellers er frisk, og evt hvilke medisiner han/hun bruker (hjertemedisiner, blodfortynnende, insulin?). Epilepsi? Diabetes? Tidligere hjerte-/karsykdom? Gjør utvidet undersøkelse og evt supplerende undersøkelser.
Noen ganger kan det være riktig å legge inn slike pasienter for observasjon selv om det ikke fremkommer sikre funn ved undersøkelse. I praksis vil det være naturlig å konferere med vakthavende. Innleggelsesgrunn kan være: · Observasjon pga høyenergitraume? · Commotio. · TIA?
III ) Det kan også være at skaden har hendt noen dager forut i tid
…og at forløpet av skaden ikke har gått som forventet for pasienten (f.eks økende smerter, hevelse - har det oppstått DVT, eller infeksjon?).
Vurder følgende tiltak:
- Ved mistanke om DVT: vurder respirasjon (anstrengt, rask?). Smerter i thorax? Evt auskulter (normal respirasjonslyd uten fremmedlyder? - evt rtg thorax) og utelukk DVT med venografi.
- Temp, CRP, regionale lymfeknuter (CRP er god indikator for å påvise infeksjoner, men kan være vel så høy ved f.eks artritter og DVT)
- D-dimer (negativ D-dimer utelukker ikke DVT, men indikerer likevel mindre sannsynlighet)
- Venografi (eller evt ultralyd av vener) er nødvendig for å utelukke DVT.
Behandlingsalternativer:
- Ro og elevasjon av skadet kroppsdel reduser hevelse og letter tilhelingingen av skader (sår, forstuinger med mye hevelse).
- NSAIDS for å redusere hevelse og dempe smerte (ikke ved aktivt ulcus eller astma med tidligere reaksjon på NSAIDS eller ASA)
- Antibiotika (penicillin førstevalg - spør om allergi)
Orienterende klinisk undersøkelse av skadet pasient
- gjøres når forholdene tilsier at det er nødvendig
- Generell unsersøkelse: allmenntilstand, våken, klar, orientert, sirkulasjon (puls/BT), respirasjon (uanstrengt, normalfrekvent)
- Inspeksjon, helst avkledd - sår, hevelse eller feilstilling?
- Orienterende nevrologisk undersøkelse (pupiller, otoskopi ved mulighet for hodeskade, diplopi/nystagmus, bevegelse og kraft i ekstremiteter, sene- og plantarreflekser)
- Kompresjon av thorax - costafrakturer? Evt auskulter/perkuter.
- Palpasjon av abdomen - ømhet? Palpasjonsømhet i nyrelosjer? Blod i urin - makroskopisk?
- Rygg, nakke, bekken (komprimer - smerter?)
Hos en frisk pasient er ovenstående undersøkelser oftest svært fort gjort - unntatt hvis det fremkommer patologi, og da må man gjerne utvide undersøkelsen/iverksette tiltak:
- Hodeskade: CT caput for å utelukke kraniefraktur/intrakraniell patologi (blødning, kontusjon).
- Nakkeskade: Beveger hodet fritt, lite smerter og ingen utstråling til armer; god bevegelighet og kraft i armer, normal sensibilitet og reflekser? - i så fall neppe brudd i nakken. Likevel liberal indikasjon for rtg cervicalcolumna, og nakkekrage ved mistanke om fraktur.
- Costafraktur: Vurder respirasjon og utelukk pneumothorax (auskultasjon/perkusjon - svekket respirasjonslyd, hypersonor perkusjonslyd). Evt rtg thorax ved mistanke om f.eks pneumothorax - obs vanskelig å se frakturene, og sannsynligvis foreligger det dobbelte antall frakturer av hva som er synlig på rtg. Innleggelse for observasjon ved flere enn 2-3 ribbensbrudd, evt tegn til lungekontusjon, evt dårlig allmenntilstand eller ved høyenergitraume. Hvis du har en dårlig pasient med pneumothorax, så ikke vær redd for å legge inn to-tre grove venefloner gjennom thoraxveggen til lufthulrommet. Dette kan være livreddende!
- Milt/leverskade (palpasjonsømhet under costalbuene): Innlegges for observasjon og evt CT abdomen.
- Nyreskade: Mikroskopisk urin hos menstruerende kvinner kan godt være mensblødning! Innlegges for avklaring med CT dersom makroskopisk hematuri. Mikroskopisk urin hos menn eller ikke-menstruerende kvinner kan henvises direkte eller evt ekspekteres med kontroll om noen dager, dersom øvrige forhold tilsier det.
Andre supplerende undersøkelser som bør vurderes:
- EKG (subklinisk infarkt? arytmi?)
- blodprøver (f.eks Hb, glucose, infarktstatus)
- (f.eks ved mistenkt TIA:) CT caput
- (ved mistanke om epileptisk anfall:) snarlig henvisning til nevrologisk poliklinikk for bl.a EEG-undersøkelse.
Sårbehandling på skadestuen
I) DIAGNOSTIKK
Anamnese
Skademekanisme (eksempel):
- Kutt (kniv, metallplate, glass)
- Skrubbsår (sand, grus)
- Punksjonssår (tråkket på spiker)
- Stikksår (stukket med kniv)
- Knusning (hammer, balltre)
- Klem (dørsprekk)
- Amputasjon (kniv, sag, vedkløyver)
- Forbrenning/frostskade
Tid fra skaden til rensing av såret:
Rent sår = tilfredsstillende renset innen 8 timer.
NB: tilfredsstillende renset innebærer fjerning av fremmedlegemer og grundig skylling, samt evt fjerning av devitalt vev.
Obs: Bittsår etterlater seg ofte bakterier i dypet av en stikk-kanal, og vil i praksis ofte ikke være tilfredsstillende renset. Behandles uten sutur primært (unntatt i ansikt). Gi antibiotikaprofylakse ved bitt på hender eller i ansikt.
- Urent sår = renset senere enn 8 timer (tillater noe lenger tid i ansikt)
- Infisert sår = tegn til infeksjon; kommer vanligvis ikke før etter noen dager
Subjektiv vurdering:
(Det kan være lurt å spørre direkte: Har du skåret helt inn til beinet? Har du skåret over en nerve, eller en sene?):
- Skadet bein? (F.eks ved spikertråkk: Satt spikeren fast slik at du måtte spenne fra for å få løftet foten opp fra planken med spikeren?)
- Skadet nerve? (Nummen?)
- Skadet sene? / nerve / sene ? (Kan du bevege fingrene? Har du kunnet bruke dem normalt?)
Infeksjonsprofylakse:
- Spør om pasienten er fullvaksinert mot stivkrampe (hos barn: Har barnet fulgt normalt vaksinasjonsprogram?)
- Spør om tidspunkt for siste påfylling med vaksine mot stivkrampe (DT booster). (Vernepliktige får DT booster, og man kan ha fått det ved f.eks reiser til utlandet.)
Ikke tidligere fullvaksinerte, bør starte fullvaksinering ved sårskader (rene og urene).
Ellers er grensen 5 år for urene sår og 10 år for urene sår. Etter dette anbefaler Folkehelsa at man skal få en ny påfylling.
- Vurder behovet for antibiotikaprofylakse - spør i tilfelle om tidligere allergi mot antibiotika.
Inspeksjon - eksempel: kuttsår
Egnet for?…
- sekundær tilheling ved granulasjon (aktuelt hvis urent sår, og kosmetisk akseptabelt med arr)?
- forsinket primærsutur? (saltvannsbandasje som skiftes daglig inntil vurdering av sutur etter 2-3 dager - aktuelt hvis urent sår med)
- lukkes med:
- sutur?
- strips?
- lim? (ikke ha limet i selve såret - adapter huden med hår eller strips, som limes til frisk hud)
Fremmedlegeme?
- Rtg ved mistanke om avslått tannbit i leppen, eller glass, tre, metall, stein i såret
- Kan påføre rekvisisjonen "bløtdelsbilde", og det er ofte verd å ta et røntgenbilde selv om det er langtfra alle fremmedlegemer som er like røntgentette!
Distal status
- Sensibilitet (lett berøring: nummen?)
- Sirkulasjon (avblekingstest)
- Motorikk
Henvise?
Legg på tjukk, steril saltvannsbandasje (etter grundig sårrengjøring). Det er nå ingen hast med å få behandlet sårskaden, så lenge sirkulasjonen er intakt, og pasienten kan om ønskelig bes møte til videre behandling hos kirurg påfølgende dag.
II) BEHANDLING
Anestesi
- lokal, dvs. infiltrasjon med Xylocain, eller EMLA salve / Xylocain gel (skrubbsår) Ikke adrenalintilsetning ved anestesi i utstikkende kroppsdeler (fingre, tær, nesetipp, ører, penis)
- regional, dvs. ledningsbedøvelse (kun dette i skadestuesammenheng - ellers også f.eks plexusanestesi)
- sedasjon (barn): Stesolid (= diazepam) rektalt, tar 30 minutter før full virkning. Dose: 10 mg til alle barn som veier over 10 kg, halv dose til barn under 10 kg. Informer foreldrene om muligheten for paradoks virkning (hyperaktivitet første 24 timer).
Vask
- mekanisk rensing med saltvann GRUNDIG!
- fjern fremmedlegemer
Steril oppdekking/hansker
- ny inspeksjon: skade av sene/nerve/ben?
- evt. Revisjon
- sutur:
- 3-0 hode + strekkutsatt hud
- 4-0 standard
- 5-0 ansikt
- Sy passe stramt (så vidt adaptert), og uten dødrom (hematom disponerer for infeksjon og arr).
- Fjernes etter:
- 5 dager ansikt - deretter strips og solfaktor
- (7-)10 standard
- (12-)15 strekk
Bandasje
Flere valg. Gjør det enkelt! Bandasjen skal holde såret rent, evt beskytte mot at man kommer borti såret. Pasienten kan gjerne instrueres i enkelt sårskift, eller bes ta kontakt ved behov.
- mikroporøs plaster/tape (Micropore) - svært diskret, og pasienten kan dusje!
- vaselinkompress (Jelonet) + kompress/gasbind/strømpe
- Desinfiserende salve? - ved primært sterkt forurensede sår og infeksjonsrisiko (Brulidin/Bacimycin)
III) GENERELL VURDERING AV SÅRPASIENTEN
Vær obs på evt ledsagende skade/sykdom, f.eks:
- Commotio/epiduralblødning ved kuttsår i hodet
- Abdominaltraume, miltruptur?
- Hjerte/hjerneinfarkt årsak til fallet?
- Har pasienten en systemsykdom, bruker medisiner? Diabetes, kortison, blodfortynnende…
- Ledd i mishandling?
- Obs barn - kan ved mistanke innlegges barneavdelingen selv om skaden i seg selv ikke berettiger en innleggelse. Du kan la være å anføre mistanken om barnemishandling i innleggelsesskrivet som pårørende får med seg, men gjerne heller nevne dette muntlig per telefon til vakthavende lege.
IV) ETTERBEHANDLING AV SÅRSKADEN
- Ro og elevasjon letter tilheling
- Immobilisasjon (brudd-, seneskade)
- Såret holdes rent, bandasjen skal ikke bli våt/skitten.
- Informer om rekontakt utenom kontroller ved infeksjonstegn (rødt, hovent, smerter, puss, feber).
- Evt avtal kontroll for ny undersøkelse (hvis usikre funn ved første undersøkelse - kontroll etter 1-3 dager)
- bandasjeskift
- suturfjerning
Enkle skadekirurgiske problemstillinger
Pasienten presenterer med f.eks en skadet finger, hånd, håndledd, underarm, albue, skulder, nakke, ansikt, hode, rygg,hofte, lår, kne, legg, ankel, fot, tå.
Du har utelukket alvorlig ledsagende sykdom som medvirkende til skaden, og du har utelukket annen alvorlig skade som måtte være kamuflert av en langt mer iøyenfallende, bagatellmessig skade som pasienten eventuelt presenterer med.
Du skal nå vite hvordan du undersøker hver av de 17 anatomiske områder nevnt over. Dette vil i praksis si at du må lære deg 17 ulike undersøkelses-"skjemaer". Det finnes flere gode bøker i undersøkelsesteknikk. Finn frem til en som er kortfattet og forståelig, men få først og fremst noen til å vise deg grepene! Prinsippene er enkle, og øvelse gjør mester.
For å stille riktig diagnose bør du kjenne til hvilke skader som kan forekomme for hvert anatomiske område. Dessuten må du vite hvordan hver skade skal behandles og når det er operasjonsindikasjon. Til det trenger du en kort og grei bok i skadebehandling, samt masse klinisk øvelse og erfaring.
Det finnes flere bøker man kan lese i skadebehandling. De gir imidlertid ingen fasitsvar på hvordan en gitt tilstand skal behandles - behandlingsforslagene vil ofte variere fra bok til bok. Du skal kjenne hovedprinsippene som utgangspunkt for en praktisk tilnærming til pasienten. Pasienten har gjerne et smerteproblem og et funksjonstap, og du skal hjelpe til i forhold til dette - på kort og på lang sikt.
Forskjellene i behandlingsforslagene i de ulike lærebøkene kan dreie seg om f.eks hvor mange graders feilstilling i et bestemt brudd som tillates før det foreligger operasjonsindikasjon. Ofte er det gjort for få, gode kliniske studier til at man kan vite sikkert hvor grensen går, eller man har utviklet nye operative teknikker med mulighet for å operere det man før måtte behandle konservativt.
Behandlingsforslagene kan også variere med hensyn til f.eks hvor lenge man bør immobilisere et ledd etter en luksasjon for å forhindre en reluksasjon. Her er det gjerne en konflikt mellom hensynet til senere stabilitet (ønske om lengre immobilisasjonstid) og tendens til bevegelsinnskrenkning ved langvarig immobilisering av et ledd.
Hva som i virkeligheten er beste behandling for den enkelte pasient, avhenger av mange ulike forhold foruten diagnose, blant annet alder, tilstedeværelsen av ledsagende sykdom, compliance og andre sosiale faktorer samt aktivitetsnivå (toppidrettsutøver eller stort sett passiv?) og rehabiliteringspotensiale. Dessuten slike forhold som din egen kompetanse og hvilket tilbud som finnes innen spesialisthelsetjenesten.
Ditt viktigste redskap er sunn fornuft, og ikke glem å høre på hva pasienten mener om sin tilstand, hva hun/han forventer og ønsker seg!
Når du leser om skadebehandling, bør du merke deg hva som er typisk skademekanisme for hver diagnose, samt skadeepidemiologiske faktorer som aldersinsidens, disponerende faktorer m.m.
Ved fall på utstrakt arm ledsaget av smerter i håndleddet, er det f.eks ikke uvanlig med brudd i distale radius med dorsal feilstilling av distale fragment (Colles' fraktur). Man vil også med samme skademekanisme kunne få en scaphoidfraktur - men ikke hos unge barn eller eldre. Barna får heller greenstick- eller buckle-fraktur i distale radius og evt ulna. Eldre mennesker med fall mot utstrakt arm, som ikke har Colles' fraktur, har kanskje bare en aktivert artrose (traume mot artrotiske ledd i håndroten) eller eventuelt en triquetrumfraktur.
Store, tykke lærebøker er nyttigst til oppslag. Kunnskapene og ferdighetene kommer helst med erfaring - ved å arbeide under veiledning - og ved å pugge et sett med "oppskrifter":
Så tilbake til det konkrete - når du står overfor en pasient:
- Spør etter skademekanismen og sammenhold den med det du vet om anatomien. Ha både en "oppskriftsbok" og et anatomisk atlas for hånden!
Når det gjelder undersøkelse og behandling, så husk:
- Undersøk alltid nevrovaskulær status og funksjon distalt for skaden.
- Brudd skal vanligvis reponeres til anatomisk stilling.
- Brudd inn i leddflater er mer disponible for langvarige plager (og artroseutvikling), og her er det spesielt nøye med eksakt reposisjon primært, alternativt henvisning for operativ fiksering.
- Brudd med glidningspotensiale bør også vurderes operert.
- Brudd som omfatter fyseskiven (vekstsonen) hos barn, bør også reponeres eksakt, evt henvises for reposisjon i narkose eller operasjon, slik at man unngår forstyrrelse av normal vekst.
- Komminutte frakturer (flere enn 2 fragmenter) bør ofte vurderes operert.
- Åpne brudd bør ha antibiotikaprofylakse.
(Opprettet 10.jan.2004, sist endret 01.jun.2011)
|